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亚洲人的面部特点通常为短头型或中间头型，下颌牙弓扩张，面下部骨骼较宽。在中国、韩国和日本等国家，这样的面部特点通常被视为过于男性化，缺乏吸引力。因此，无论男女都想使自己的面部看起来柔和修长。
面下部三分之一的宽度取决于下颌骨的宽度，下颌骨被肌肉和皮下脂肪组织包围着。总的来说，亚洲人的下颌角突出的原因是下颌角外侧突出，而不是咬肌或者其他软组织肥大。人类学研究显示，不同种族背景下，人体的面部特征存在显著性差异。其中一个区别是：与高加索人相比，韩国（东亚）人往往有较发达的下颌骨。此外，白种人女性的双侧下颌角间的平均距离为~mm，而韩国（东亚）女性的双侧下颌角间的平均距离为~mm。鉴于韩国（东亚）人的双侧下颌角间的平均距离较大，而且下颌角外展度大，更适合通过下颌骨切除术来调整下面部的轮廓，而白种人更适合通过充填下颌骨以纠正下颌曲线。
下颌角切除术年，Adams介绍了经皮肤切口切除下颌骨和咬肌的手术。年，Converse经口内入路完成了下颌骨切除术。年，Baek对亚洲人经口内入路完成了下颌角切除。年，Yang和Park介绍了切除下颌体和下颌融合处以改善下颌轮廓。自20世纪90年代末期，长弧形下颌骨切除术已广泛应用于下颌骨成形。
缩小宽度传统的下颌骨切除术，通过切除下颌角和下颌体下缘，可以形成满意的侧面轮廓，却不能改善下面部宽大的正面观。为了获得更好的正面观，人们又设计了多种手术技术。年，Deguchi等报道了通过磨除下牙槽神经前外侧骨皮质、切除颏神经后方的下颌角以缩小面下部的宽度。年，Han和Kim在不切除双侧下颌角的情况下，通过切除外侧骨板有效缩小了下颌角间的宽度。年，Hwang等提出可以同时利用这两种不同的技术进行手术。
创造理想的形态与增强面部三维立体感虽然前面提到的下颌骨成形术有很多优点，但这些方法不能矫正宽而圆钝的须部形态。颏部形态是下面部外形的主要决定因素。
因此，为了实现修长的卵圆形的面部轮廓外形，缩小下颌宽度、调整须部形态与下颌骨切除术三种术式有必要结合。目前处理下颌角突出的技术包括：①切除下颌角，控制下颌平面，通过长弧形截骨调整下颌下缘的形态；②通过磨除外侧骨皮质或切除下颌骨外板来缩小面下部的宽度；③根据求美者要求进行颏部斜形截骨、颏部缩窄术。自从年介绍了该技术以后，同时进行颏部缩窄术和下颌角成形术得到了广泛接受，因术后的下颌轮廓像字母V而称为“V-line手术”（图20.1）。
图20.1因为对柔和小巧面部的追求，下颌骨缩小术已经从（a）简单的下颌角切除到（b）全下颌外形的调整。最近，用常规手术方法进行颏部缩窄术（c），可以实现小巧和椭圆形的下颌
V-line手术不仅可以缩小下颌的宽度，改善下颌的轮廓，还可在垂直和前后方向调整颏部的位置，从而实现更小巧和更女性化的面部轮廓。
在技术完善的基础上，为达到良好的术后效果，对每种手术方式设立适当的手术适应证是有必要的。对求美者全面部的分析建立在对下面部形态分型的透彻理解上。根据须部的形态对面下部进行分型，对制订手术计划颇有裨益（图20.2）。
图20.2正面观，下面部的形态是多样的。颏部形态设计应考虑求美者的需求，此分类系统有助于对求美者颏部形态进行比较与区别，并与外科医生详细沟通手术方式
■求美者评估01诊断通过影像学检查和临床表现可以很容易明确诊断，应评估下颌突度、不对称性，咬肌肥大程度和皮下脂肪量。咬肌肥大程度可以通过分别在肌肉松弛和紧张的情况下触诊下颌角部位来确定。可以通过影像学检查评估下颌角区域的骨质增生情况。2/3的案例因下颌外展会导致下颌角间距轻到中度增加，1/3的案例会有显著的下颌骨肥大和整个下面部的严重方颌。
图20.2示正面观的下面部形态和宽度分类。颏部的高度和侧面形态都应纳入考虑，包括肌肉和脂肪等软组织情况。
02术前评估和手术设计常规对求美者进行拍照和影像学检查，包括全面部、头颅正/侧位片、后前位（PA）头影测量片、CT扫描三维重建等。对额状面、矢状面和冠状面影像的三维分析，对精确的手术计划和预防术后不对称都很重要。面部形态和对称性检查对了解整个脸部的平衡是必需的。
正面
使用PA位头影测量片和CT扫描三维重建，能够检查下颌的突度，下颌角的外翻程度、对称度，下颌体突度的偏差以及须部的形态。通过明确下牙槽神经的走行，确定下颌缩窄的量、下颌偏斜程度（考虑不对称度）和下颌角切除量。全景片有助于确定下颌角和下颌体的截骨量以及截骨线的位置。
矢状面
利用头影测量侧位片，测量下颌角的张开度、下颌平面蝶鞍鼻根平面角（MP-SN平面角），以及颏部的垂直高度和前后位置。理想的下颌角张开度应为°~°，MP-SN平面角范围是30°~40°。经过测量，综合考虑上面部、中面部的关系，明确下颌骨在三维上向上移动的距离。
冠状面
三维CT和颈椎顶点位片有助于判断下颌骨的水平形态（图20.3），可观察下颌角外扩或内收的情况和下颌骨的凸度。偶有下颌角内卷，表现为凹陷的横断面，矢状切除下颌骨体可以有效地缩小下颌宽度。
图20.3冠状面分析。通过对下颌角外扩或内收的情况和下颌骨凸度的检查，
评估矢状切除下颌骨的确切位置和骨量
03手术计划的考虑颏部
颏部结构包括骨与周围软组织。颏部是下面部形态的重要组成部分，手术中应充分注意下面部。部分求美者存在扁平的须部和U形下面部形态，单独进行下颌骨切除不会使面部显得修长。因此，为了形成细长漂亮的面部轮廓，除了切除下颌骨、缩小颏部的宽度和修整形状，调整位置也是必要的。根据须部的宽度和求美者的需求，中间切除量应个体化。在实践中，中央带的切除范围为6~12mm（平均9.1mm）。多数情况下，切除的骨量能够达到手术目标，形成想要的颏部形状和宽度，但有时需要考虑进行颏部前移或后退。理想的须部位置应在侧面观上确定，同时考虑鼻尖和上下唇的位置。然而，决定颏部位置的关键在于面对面地观察求美者，同时考虑到休息与微笑时的不同。
上颌骨与下颌骨的关系异常术
前应注意上、下颌骨的关系，并不是所有的求美者的上下颌关系都正常。下颌前突的求美者表现为Ⅲ类咬合，下颌发育不良的求美者表现为Ⅱ类咬合，可能需要正殆手术来处理。如果下颌角整形手术不能纠正Ⅱ类或Ⅲ类咬合问题，应注意避免加重颌间关系异常。在骨性Ⅲ类咬合关系的情况下，如果下颌骨角度切除时切除的角度太大，过长的下颌曲线可能会使下颌骨显得更加突出。因此，下颌角切除应保守，于矢状面适当磨除下颌体，避免加重下颌骨突出。对于下颌回缩呈现Ⅱ类咬合关系的求美者，下颌角过度切除会造成颌颈线更模糊，推荐联合进行保守的下颌角切除，尽可能地磨除下颌骨体和额部截骨前移三种术式。对于长脸求美者，下颌角切除术应控制骨切除量，防止形成陡峭而明显的下颌平面。
不对称
应从牙齿咬合关系和面部整体形态两个方面来分析面部的不对称。当临床照片和影像学检查结果不一致时，尤其应当注意。如果面部不对称是由骨骼因素造成的，应评估不对称程度。如果是上颌垂直骨量的问题，那么应充分了解下颌角整形手术的局限性。轻中度的下颌不对称可以通过不对称的下颌缘切除术和精细的立体切除来改善。局限于颏部的不对称最常见。对颏部偏斜的求美者，下颌骨切除会使得该问题更加突出。需要同时行颏部水平截骨和横移，才能较好地解决该问题。
软组织分布
咬肌肥大是影响面部宽度的重要因素，应予以矫治。通常来说，将咬肌从下颌骨剥离能够使肌肉减少，并且最好不要过多切除肌肉。为了防止该肌肉出现严重增生，可以向咬肌注射肉毒毒素，也可以切除咬肌内侧部分。但是，上述方法有可能使肿胀加剧，并增加了因肌肉坏死而发生神经损伤或炎症的可能。切除颊脂肪垫可以减少双侧颊部过多的脂肪。了解求美者的年龄和皮肤紧致程度，皮肤和软组织的松弛可以通过除皱手术来改善。皮肤和软组织松弛的高风险因素主要包括：①年龄超过40岁；②双侧颊部大量脂肪；③皮肤太薄，皮肤松弛；④Ⅱ类咬合关系或颌颈曲线模糊。
种族差异和文化背景
理想的面部形状取决于个人喜好、种族差异和文化背景。当求美者来自不同的国家和种族时，应特别注意该求美者认可的理想的面型。例如，中国人喜欢尖的颏部，而日本人则偏好圆的颏部，韩国人介于两者之间。在变性人中，为满足她们的特殊需求，不应仅单纯减少颊部的宽度和大小，而是应尽量突出女性特征。
■手术技术手术入路：口内入路与口外入路下颌角切除可以通过口内入路和口外入路两种方式进行。传统上来说，下颌角截骨术一般是用来复锯通过口内入路来完成的。该入路手术视野很差，工作空间有限，对使用来复锯的技术要求较高。由于下颌的切除无法在直视下完成，有时需要借助反光镜和磨除部分下颌升支区，尤其是下颌升支区是向内时。口外入路之前使用较多，因为下颌角显露更容易，更容易进行切除。
口外入路切口位于下颌或者耳郭后。切口位于耳郭后时，切口瘢痕更隐蔽，手术时间更短。由于无法看清下颌骨后部的情况，因此该方法只适用于下颌角突出明显的求美者。
截骨类型：弧形截骨与切向截骨图20.4显示了两种类型的截骨。
用摆锯行矢状面长弧形截骨
此术式可以用于下颌角明显突出的求美者，在侧位上减小了下颌后下角，根据求美者面部的形态，截骨术向前可以扩展到须孔。同时磨除部分下颌角和下颌体，能够使面部轮廓显得更加小巧。
用来复锯行外侧截骨（外侧皮质骨切除术）
此术式用来复锯切除下颌支的外侧皮质骨，通过切除外扩的下颌角，减小下颌骨体厚度，从正面缩小双侧下颌角的距离[9-11]。此术式因神经暴露的风险高、软组织附着于骨髓，以及难以塑形等问题，不推荐选用。作者建议磨除矢状面骨皮质，留下菲薄外层骨皮质，更容易控制下颌骨的形状，并能保证自然愈合。
手术步骤在韩国，大部分下颌角切除术采用口内入路于矢状面行长弧形截骨。如果求美者想要颏部呈V形，可行颏成形术。一般手术步骤如下（图20.5）：
图20.5手术过程。（a）切开线标记。（b）用骨膜分离器从骨膜下分离，暴露下颌骨体外侧面。（c）标注截骨线，用齿科镜确认截骨线。（d）行长弧形截骨时，用°摆锯进行操作。（e）用较大的剥离器或电刀切除翼内肌在截骨段表面的附着
1.在全麻下行下颌角切除术，经鼻或经口气管内插管均可。作者一般采用经鼻气管内插管，导管用3-0尼龙线固定在第一前磨牙上。
2.求美者取仰卧位，肩下铺巾延伸至颈部。全脸至锁骨上用碘附消毒，口腔用稀释的碘附消毒。应用纱布填塞咽后壁。整个术区铺巾应考虑方便术中评估双侧对称性。手术在黑暗的口内区域进行，因此佩戴头灯会极大地方便手术操作。
3.上、下牙槽间置入橡胶开口器，切口用甲紫溶液标记。口腔前庭切口自下颌支向前延伸至第一磨牙或第二前磨牙，保留7~8mm黏膜袖带，后者在缝合关闭切口时可方便操作。术野用0.25%利多卡因加1：肾上腺素溶液浸润。
4.沿设计线切开黏膜，用电刀切开黏膜下肌肉和骨膜，用剥离子沿骨膜下剥离，显露下颌骨体、下颌角、下颌升支下缘。剥离附着在下颌下缘、下颌角和下颌升支后缘的咬肌纤维，注意保护颏神经、下颌缘支面神经、下颌后静脉与面动脉。
5.使用特殊成角牵开器，钩住下颌角，在下颌骨欲行截骨处用标记笔标记，随后用齿科镜确认。
6.通常用10°摆锯沿标记线进行截骨。摆锯有不同长度可选。当求美者想要V形面型时，作者多采用弧形截骨技术；为了形成V形面型，可在弧形截骨的基础上加行须成形术。此时，颏部也需要打开，充分显露颏部，进行颏部打磨和超长弧形截骨，操作时注意保护须神经。
7.截骨后，下颌骨内侧可能仍有肌肉和骨膜附着，应用剥离子或电刀分离骨膜和翼内肌，完整取出截骨块。
8.应用高速磨钻去除外侧皮质剩余骨并打磨光滑，防止继发成角。
9.对侧手术同上述。如术前发现双侧下颌角不对称，应考虑在两侧切除下颌骨时去除不同的骨量。
10.双侧切口盐水冲洗，确切止血。用4-0可吸收缝线分两层（骨膜和黏膜）缝合切口。双侧切口放置引流，次日拔除。面部加压包扎。
结合颏部缩小术颏部缩小术，无论单独进行或与下颌骨成形术同时进行，都会使下面部变窄，呈现更为女性化的轮廓。应保持颏部的软组织附着，以达到最大的缩小效果，同时保持游离骨段的血供。水平截骨线和两条垂直截骨线设计如图20.6所示。术前根据下颌宽度和求美者的意愿确定中段切除量。靠拢两侧游离骨段后用小型接骨板和螺钉固定。如需要改善侧位面部轮廓，可以前徙两侧骨段。中央切除的范围为6~12mm。
图20.6宽颏或颏部圆钝求美者通常需要下颌骨成形联合颏缩小，可以让下颌显得更小巧。设计好水平截骨线和两条垂直截骨线。切除中间骨段后，两侧骨段拉拢，用小型接骨板、螺钉固定
术后护理术后4~6小时，监测求美者的生命体征，确保求美者情况稳定。病情稳定后可以喝水，然后逐步可以进流质饮食。为减少肿胀或出血，求美者应保持半卧位。如果术后第二天引流量不大，引流液清，可以拔除引流管，加压包扎固定5天，更换弹力下颌套。注意保持口腔清洁，术后第10天拆线。术后忌食辛辣食物并戒烟酒，避免剧烈活动，佩戴下颌套3个月。
?·技术要点?1.注意重要的解剖结构。解剖学研究表明，下牙槽神经走行距下颌骨上缘至少20mm，设计截骨线时应牢记这一点。作为经验法则，截骨线在第一磨牙处应至少距下颌骨上缘2.5cm。
2.通过临床评估、经验和下颌骨解剖学知识，精确确定下颌骨切除的位置和需切除的骨量。
3.术中剥离的上边界是咬合平面，前界是下颌下缘和下颌外斜线的汇聚点。
4.切除的骨段通常是细长的半月形而不是三角形：截骨移除后，下颌骨边缘呈轻度弧形。通常切除骨段的斜高为10~20mm，长mm。
5.如果截骨线太直而未能形成光滑过渡，会造成继发成角。如果成角太明显可从口外触及，甚至影响形态，须磨除成角或行进一步截骨。
?并发症及其处理?出血或血肿
术中大出血的发生率逐年下降，主要是因为手术技术的改进和低血压麻醉方案的使用（平均收缩压为65mmHg）。低血压麻醉加局部注射麻醉剂与血管收缩剂，可以减少出血和优化手术视野。手术过程中如下颌后静脉或面动脉撕裂，常难以止血，因为电灼对血管性出血的止血效果不佳。止血失败可能导致失血过多。应用止血物质如止血纱布（Ethicon）或于口外用手压迫至少30min有助于止血。手术完成后，应检查面颊部和颈部的软组织是否有出血或肿胀。任何咽喉附近肿胀或出血都应引起高度重视，因为可能导致呼吸问题，有时可致命。
神经损伤
如果弧形截骨线的位置太高，可能损伤下牙槽神经。术前，下颌全景片有助于确认下牙槽神经的走行。外科医生通过测量下颌神经管距下颌下缘的位置，来定位下牙槽神经的解剖位置。截骨线距离下颌神经管和颏孔应至少3mm。截骨时，应用生理盐水充分冲洗，防止热损伤。如果发生神经损伤或截断，可用7-0尼龙线对神经进行吻合，可部分恢复神经功能。
骨折
在下颌角切除过程中，下颌后缘的精确截骨对避免踝突骨折是非常重要的。使用摆锯时，充分剥离骨膜对于显露下颌后缘是必要的。当不能在升支后缘截骨时，截骨线变垂直，可能导致升支骨折、髁突下骨折或踝突骨折。此类骨折的治疗方法在其他部分另述，通常使用外切口进行坚固内固定或进行颌间固定。
感染或炎症
虽然术后伤口感染较少见，但在以下情况可能有问题：围术期口腔卫生较差；伤口封闭不当；冲洗不充分，伤口遗留骨碎片或灰尘；损伤唾液腺或存在牙周病。为预防术后感染，围术期应静脉使用抗生素。出院后让求美者口服抗生素。
术后效果不佳
注意避免去除太多的骨，否则下颌轮廓可能会显得过于尖锐，或者面颊部显得太凹陷。术前应仔细设计截骨线并精确测量和标记，尽可能避免任何并发症。脂肪移植可以进行矫正。颌骨的变化通过覆盖的软组织反映美容效果。术前进行面部软硬组织分析，可以最大限度地保证获得良好的美容效果。预防是避免发生并发症的最好方法。
?实际案例?案例1
一位20岁的女性主诉下颌角宽大（图20.7），希望下面部轮廓细长柔和。求美者的双侧下颌角间距较大，下颌角部外展，下颌部显得宽大。行下颌骨体部和角部全层截骨后，磨除外侧皮质骨（图20.8）。下颌骨成形术后，下颌角和下颌平面角增大（图20.9）。术后10个月，面下部轮廓柔和纤细（图20.10）。
图20.7案例1。（a）术前正面照。（b）斜位照
图20.8案例1。截骨块
图20.9案例1。（a）术前头影测量。（b）术后头影测量
图20.10案例1。术后10个月照片。（a）术后正面照。（b）斜位照
案例2
一位面下部下颌角部突出的25岁女性，想使面部轮廓变得纤细、平滑、呈“鹅蛋形”（图20.11）。求美者接受下颌角成形术和颏部成形术。颏成形术包括8mm颏部横向缩短，2mm颏部垂直缩短，并矫正了颏部偏斜。用可吸收的微型接骨板和螺钉进行固定。为了使下颌曲线平滑，用摆锯、磨钻修整下颌骨边缘（图20.12）。下颌角塑形后，求美者还进行了颧弓降低以矫正肥大的颧骨。术后20个月，面下部的轮廓显得柔和纤细（图20.13）。
图20.11案例2。（a）术前正面照。（b）斜位照
图20.12案例2。（a）切除的下颌角骨块。（b）切除的额骨降低骨块
图20.13案例2。额骨术后11个月，下颌角术后20个月的求美者。（a）正面照。（b）斜位照
案例3
20岁女性求美者，肥大的颧骨额弓复合体和突出的下颌角使她看上去偏男性化，要求修整下颌角和额骨（图20.14）。求美者同时接受了下颌骨成形术和额骨降低术。术后，求美者下颌角与下颌平面角增大（图20.15）。术后6个月，面下部的轮廓明显柔和（图20.16）。
图20.14案例3。（a）术前正面照。（b）侧位照
图20.15术前（a，b）与术后（c，d）CT三维重建
图20.15（续）
图20.16案例3。（a）术后6个月求美者的正面照。（b）侧面照
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