作者姓名：文博，郭维华
基金项目：医院新技术基金项目（LCXJS-7）
作者单位：医院儿童口腔科，四川成都
通信作者：郭维华，电子信箱：guoweihua
. 生长发育期的口呼吸患儿，可能由于长期张口呼吸，导致上下唇无法自然闭合，出现唇肌松弛、开唇露齿、唇外翻、唇厚等情况；同时，由于气流长期不通过鼻腔，使内侧没有气流力量支撑而造成鼻腔变窄、鼻孔变小、通气功能继续减弱；与之相反，气流长期经过口腔改变了原来硬腭口鼻腔面的应力平衡，影响了正常的硬腭下降，形成高拱的腭穹窿；并且出现舌体位置下降，上颌后牙列颊舌侧肌力及前牙列唇舌侧肌力的平衡丧失，久之造成上牙弓狭窄，上前牙前突畸形；后牙的继续萌出导致患儿开牙合畸形，呈现长面型［17］。因此，对于张口呼吸习惯的患儿，早期发现与早期阻断不良习惯十分重要。对于出现张口呼吸情况患儿，首要是治疗慢性或急性鼻呼吸系统疾病，必要时请耳鼻喉科医生会诊，考虑切除过大的腺样体和（或）扁桃体，在解除阻塞因素后进行矫治。对于畸形尚不严重的儿童，可通过前庭盾、不通气的特殊口罩以及口唇肌训练等方式进行矫正；针对由于张口呼吸导致的错牙合畸形，如上颌牙弓狭窄、上颌发育不足、上颌垂直向发育过度、下颌发育不足等情况，应采用对应的矫治方法和策略进行矫治，进行必要的扩弓及导下颌向前等治疗［18］。
3咬合的复杂错牙合畸形序列管理治疗
儿童及青少年由于所处生长发育时期的特点，错牙合畸形常伴随有骨性、牙性、功能性等多种因素，其表现形式、严重程度等都具有一定的不确定性。因此，针对包含多种异常因素的错牙合畸形，咬合管理应根据颌面部发育规律，早期解除牙性和功能性错牙合因素，并针对不同机制与病因的骨性错牙合，早期调节、诱导颌骨的生长，赢得更多的治疗时间，解除错牙合畸形或减轻其严重程度。
3.1牙列拥挤牙萌出不正、牙列不齐及拥挤的矫治需从预防开始，即早期治疗龋坏牙，维持早失乳牙间隙以及破除吮指、咬物等不良习惯，避免可用间隙的丧失，减少牙齿的不正常移位，避免错牙合畸形程度加深。需要注意的是，对于替牙列期患儿，排齐牙列不是需要首先解决的问题，除非扭转错位牙出现咬合创伤或干扰。对于牙萌出不正，临床可用预防矫治器进行牙萌出诱导建 ，如采用牙萌出诱导矫治器（earlyeruptionguidanceappliance，EGR）。而对于牙列不齐，特别是混合牙列期的牙列不齐，首先要鉴别其与暂时性拥挤、中切牙与侧切牙萌出早期的远中倾斜等混合牙列期的暂时性错牙合畸形的区别。暂时性错牙合畸形可随着牙槽骨和颌骨的发育、继承恒牙的替换萌出而自行调整，在与患者及家属沟通协商后，可暂时不进行临床治疗。而其他如难以自行关闭的中切牙间隙（2mm），阻生的或生长方向异常的中切牙、侧切牙等，在进行间隙评估后，根据生长发育情况酌情考虑关闭间隙或开窗助萌牵引。对于异位阻生的上颌尖牙、前磨牙，如上颌尖牙的水平阻生、尖牙异位于第一前磨牙的位置，矫治时间相对较长，支抗设计较为复杂，如评估后不会影响其他牙齿发育或导致其他牙体牙根吸收，可以等到恒牙列初期矫治。
单纯的轻度牙列不齐及拥挤，可尝试进行序列拔牙、扩弓、前牙片磨和前牙唇倾等方式进行矫治，在获得间隙后，使用舌簧、唇弓等或“2×4”简单固定矫治进行前牙排齐，一定程度上可避免牙列替换完成后的固定矫治或减少固定矫治时间。中到重度的牙列不齐与拥挤，原则上考虑在进入恒牙列期后再进行系统矫治。但在早期需要解决相应的咬合创伤问题，并采用间隙扩展手段，减轻后期矫治的难度。如针对前牙扭转、个别前牙反牙合等情况，可局部使用固定矫治器或活动矫治器解除畸形问题，破除咬合创伤。但必须要注意的是，在进行扭转、反牙合纠正前，需进行系统的间隙分析，包括对于未替换牙的间隙预测等，考虑获得间隙的方法。在间隙要求不多的情况下，和轻度拥挤类似，在解除前牙的创伤牙合、初期排齐前牙时，可考虑片磨乳尖牙或拔除乳尖牙进行序列拔牙获得间隙。若拥挤同时伴有上下牙弓狭窄，可考虑利用扩弓矫治器扩大牙弓获得间隙。通过第一磨牙的远移也可为前牙创造间隙，但注意评估牙弓后段的间隙生长。治疗需要利用混合牙列期第二恒磨牙未萌出、推磨牙向后支抗控制容易的特点，尽早整体远中移第一恒磨牙，扩大牙弓长度及建立磨牙Ⅰ类关系。推第一磨牙向后可能造成的磨牙后段拥挤，在后期大多需要拔除第三磨牙。也有部分学者认为，对生长发育期的儿童，如第三恒磨牙尚未钙化或位置很低（未达到第二恒磨牙的根尖），仍能推磨牙向后，可使第三恒磨牙永久低位阻生而不影响牙弓前、中段的疗效。如第三恒磨牙位置已超过第二恒磨牙根尖，应拔除第三恒磨牙再进行推磨牙向后［19］。远移磨牙方法较多，活动的钟摆式矫治器（pendulumappliance）、Nance弓加螺旋推簧（Nancearchandcoilspring）、固定节段弓加Nance氏弓、口外J钩等都可推上颌第一磨牙向后。微螺钉种植支抗推磨牙向后也常应用于恒牙列系统矫治，但对于年龄较小的儿童及青少年，由于骨质较为疏松，支抗钉脱落率高，不推荐应用于11岁以下患者［20］。
3.2上、下颌宽度不协调上下牙弓颌骨生长发育的不协调是导致儿童及青少年生长发育及形成错牙合畸形的重要骨性因素。因此，利用生长潜力纠正上下颌牙弓发育的宽度不足对于早期矫治至关重要。
上颌牙弓狭窄是指上颌双尖牙区宽度小，与自身面部其他结构（如颧骨间宽度）比例变小的上颌牙弓可认为是宽度不足。当上颌牙弓宽度变窄时，会导致牙弓周长变短，可用间隙变小，从而导致牙列拥挤；同时，由于上颌牙弓狭窄（特别是前段牙弓），下颌牙弓为达到最大接触面积咬合，下颌牙弓会发生后退，前牙表现为深覆牙合深覆盖，更有甚者，出现后牙反牙合。及时扩大上颌牙弓，打开腭中缝可避免由于牙弓长度不足造成的牙列拥挤，引导下颌前伸，矫正后牙反牙合。如果上下牙弓宽度窄，但能形成正常咬合，则不能认为是错牙合畸形。
扩展牙弓的方式很多，在生长发育期可用活动矫治器（如活动螺旋扩弓器）或固定矫治器（如四眼圈簧等）进行。基本原理都是通过打开生长发育期儿童的腭中缝，使中缝结缔组织被牵张产生新的骨组织，增加基骨和牙弓的宽度。螺旋扩弓基本的扩展方式可分为两种，一种是快速腭中缝展开，每日开大螺旋0.5~1.0mm，连续2~3周，快速打开腭中缝，并保持3~4个月。另一种被称为慢速腭中缝展开，加力小而慢，每周打开螺旋1.0mm，2~3个月内逐渐打开腭中缝。有研究认为，快速扩弓对后牙快速施力，牙齿无足够时间移动，力量就传递到腭中缝将其打开，而牙齿相对于基骨移动距离较少［21］。不过同时也有部分研究发现，在快速扩弓后3个月，可能出现上颌骨回缩、基骨移动而牙齿不动的情况，因此最终结果与慢速扩弓的效果差异并不明显［22］。腭中缝的闭合随青春生长高峰期结束而完成。因此，早期扩弓（10岁前）能打开腭中缝，形成骨性生长，减少后牙颊倾；超过青春发育高峰期的患儿，腭中缝打开困难，需要辅助性的牙槽手术，去除骨阻力才能打开腭中缝。理论上患者年龄越小，新骨沉积越明显，效果越稳定。但需要注意的是，由于上颌腭骨同时构成鼻底，腭中缝扩大也影响鼻部形态，使鼻形态膨隆变大，因此乳牙列6岁前不做上颌扩弓，以避免鼻形态的变异［23］。
3.3上、下颌矢状方向不调牙列及颌骨的矢状向问题形成因素多样，既有牙性因素，也可能有功能性和骨性因素。通常情况下，由于早期牙性、功能性错牙合畸形未能得到及时有效的矫治，随着生长发育的进行，不良因素阻碍了上下颌骨的正常发育，导致上下颌骨的发育不足或过度，形成矢状向发育异常，最终导致牙列和颌骨的Ⅱ类或Ⅲ类错牙合。因此，针对矢状向的发育不调，首先应当消除影响生长的不良习惯，如咬下唇、口呼吸和下颌前伸等情况，促进正常发育；同时通过功能矫治器进行早期矫治，纠正形成的轻中度矢状向不调，减轻骨性错牙合畸形的严重程度。功能矫治是指矫治装置不直接作用于牙齿及颌骨，而是利用对颌面部肌肉环境及舌体位置等产生作用来促进牙颌发育及颅面骨骼生长的治疗理念。自年Rounx首次提出的自然力及功能刺激可影响形态的假说以来，其相关理念与假说一直不断发展。目前，“功能机制”、“渐成控制”理论等获得主导地位。该理论强调生长发育除遗传因素外还有渐成因素的共同作用，颅面部各生长区的生长改建是整组基因信息和渐成信息的综合表现，而矫形治疗本身也是渐成因素，通过这一渐成因素调控基因表达，改变器官的生长发育状况。同时，各类功能矫治器也在临床上广泛使用，收到了良好的矫治效果。这些矫治器的共同原理是通过改变下颌姿势位，迫使下颌处于前伸位或后退位，髁突在关节窝移位，使生长活跃的髁突软骨压力减小，且改变附在颌骨上肌肉的紧张度，从而使骨生长量、生长方向和生长率改变并重建咬牙合，进而矫治错牙合畸形［24-25］。
3.3.1Ⅱ类错牙合安氏Ⅱ类错牙合作为一种常见的错牙合畸形，临床上主要表现为前牙深覆牙合、深覆盖、开唇露齿，上颌前突和下颌后缩等情况。其形成因素既有牙性因素、功能性因素，也有骨性因素。牙性的咬合干扰因素导致前牙出现深覆牙合、深覆盖的情况很多，常见上颌牙弓（特别是前段）狭窄，上下颌牙弓尖牙区宽度不调，下颌后缩；前牙不齐扭转、舌侧错位，下颌后缩等。通常情况下，在前牙深覆牙合、深覆盖出现时，患儿都可能伴有主动或被动的咬下唇习惯，进一步增大前牙覆牙合、深覆盖的程度。针对咬合干扰，早期发现、早期阻断是咬合管理的关键。通过扩弓扩展狭窄的上颌牙弓，双曲舌簧、唇弓矫治器或“2×4”简单固定矫治等方法矫正舌侧错位、倾斜、扭转的上颌前牙，下颌唇挡破除咬下唇习惯，去除干扰因素，避免阻碍下颌的正常生长。必要时可利用功能矫治器（斜面导板、肌激动器、肌功能调节器等）引导下颌前伸。需要注意的是，对于咬合干扰所形成的功能性Ⅱ类错牙合，早期破除牙性干扰因素与不良习惯，进行咬合诱导，有益于下颌的正常发育，可能避免牙性错牙合发展成骨性错牙合，减轻错牙合畸形的严重程度。
对于骨性Ⅱ类错牙合的矫治，则需要根据其可能的机制进行治疗考量。骨性Ⅱ类错牙合畸形从机制上可分为：（1）上颌骨过大，下颌骨大小及位置正常；（2）上颌骨大小及位置正常，下颌骨位置后缩；（3）上颌骨过大或位置前移，下颌骨过小或位置后缩。在排除牙性咬合障碍后，针对由于颌骨结构或生长异常造成的前牙深覆牙合、深覆盖，治疗通常需通过功能矫治（活动或固定矫治器）来矫正。临床上矫治方法包括：头帽，包括高、中、低位头帽；活动矫治装置，如肌激动器（Activator）、Binator矫治器、双板矫治器（Twin-block）及功能调节器（functionalregulator，FR）等；固定矫治器，如Herbst、JasperJumper、悬臂式咬合跳跃器（cantileverbitejumper，CBJ）、Forsus等［25］。然而目前对于矫治时机及方法还未获得完全一致性的认可，其中最主要的争论焦点在于矫治时机和矫治疗效方面。部分学者认为，相比于单期矫治，双期矫治的矫治时间长，复诊次数多，矫治前后的骨骼形态、拔牙率和自尊心改善差异无统计学意义，且最终花费稍高，矫治结果与单期矫治无明显的统计学差异［26］。但也有学者有不同的认识，主张通过替牙早期或混合牙列期的功能性矫治以改善颌骨和咬合关系不调，然后在青春期早期进行固定矫治。临床研究显示，及时的早期矫治可降低前牙外伤风险，减小对患者自尊心的伤害，增强其自信心，部分青少年在一期矫治结束后对矫治结果自觉满意，无需进一步治疗；由此推测，对于某一类型的Ⅱ类病例，在早期仅采用功能矫治即可获得良好效果，可节省大量治疗时间和精力［27］。综合来讲，目前普遍认为：（1）早期功能矫治能矫正颌骨不调，但这种骨性矫正的效果随生长变化逐渐变小；（2）Ⅱ类骨性畸形的矫正只矫治了部分骨性畸形，Ⅱ类关系的改善还需要牙齿的代偿；（3）早期功能矫治与后期功能矫治在临床结果上无区别；（4）早期功能矫治并不能减少后期拔牙或手术治疗的可能性［1］。
3.3.2Ⅲ类错牙合安氏Ⅲ类错牙合畸形指上下第一磨牙呈近中关系、前牙反牙合（或对刃）的错牙合，对口腔功能、颜面美观和心理健康都有较严重的影响。作为一种发育性的错牙合畸形，通常可将其致病因素分为牙性、功能性及骨性因素。对于发育期儿童，既可能是单独的作用因素导致，也可能是多种因素综合导致；且随着年龄增长，畸形有加重趋势，矫治难度也明显加大。因此，安氏Ⅲ类错牙合的矫治原则是尽可能及早地消除病因，早期矫治，以阻断畸形的进一步发展，争取相对理想的矫治效果。
在乳牙列期，前牙反牙合即有出现的可能。其常见功能机制有：上前牙直立（可伴下颌功能前伸）、下颌前伸习惯、下尖牙磨耗不足、单侧前牙反牙合（可伴下颌偏斜）。针对相关机制，早期改善乳前牙轴倾度、调磨牙合干扰，解除并纠正下颌前伸习惯，必要时戴颏兜控制。乳牙期矫治方法很多，如上颌牙合垫式矫正器、下颌连冠式斜面导板、咬撬法改前牙反牙合以及牙萌出诱导矫正器等［28］。乳牙期大部分反牙合以功能性或牙性反牙合为主，也有相当部分的骨性Ⅲ类错牙合，可在早期进行矫形治疗，但并不能完全减少成年后手术的可能。
骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治相对来讲更为复杂。其临床表现为下颌前伸（咬合干扰）、上颌发育不足及下颌发育过大。对于下颌前伸习惯所导致的错牙合，早期破除前伸习惯，阻断神经肌肉的异常功能运动是关键。使用活动矫治器或“2×4”简单固定矫治等纠正反牙合，解除咬合干扰即可。对于明显前伸习惯的患儿，加用下颌颏兜控制。针对上颌发育不足的骨性问题，通过矫形手段促进上颌骨发育是矫治的核心。上颌前牵引矫治器（maxillareverseheadgear）或肌功能调节器（functionalregulator，FR-Ⅲ型）能刺激上颌的生长。前牵引矫治的适应证是上前牙角度正常（或直立）、水平或平均生长型的骨性反牙合，它可以促使上颌骨向前生长，A点前移，SNA角增大，上前牙唇倾，下前牙舌倾，改善软组织侧貌［28］。如有上颌牙弓狭窄，可同时进行上颌牙弓扩弓矫治。一般认为，上颌横向扩弓可松解腭中缝，刺激上颌面部骨缝改建，与上颌前牵引配合，不仅可改善上颌前牵引后牙弓宽度的不调，也可获得更有利的骨性改变。有研究称，相对于传统上颌快速扩弓配合前牵引，上颌反复快速扩缩配合前方牵引可获得更好的骨性效应，提高前牵引效果［29］。为了获得更多的骨性效果，前牵引最佳矫治时机为生长发育高峰期前，即8岁前开始，以期获得较为稳定的矫治效果。FR-Ⅲ型肌功能矫治器主要是利用咀嚼肌的力量及改变口周肌肉力量的平衡，促使上颌骨向前轻度生长、上前牙唇向倾斜、下前牙舌向倾斜，达到矫正前牙反牙合的目的［30］。有学者认为，肌功能调节器临床治疗在乳牙列晚期（5~6岁）即可开始，至少在青春高峰前期就应开始治疗。对于家族性的上颌发育不足，有必要做2期功能矫治（6~8岁、8~10岁）［1］。
对于由于下颌发育过度所导致的Ⅲ错牙合畸形，矫治难度相对较大。由于下颌骨无类似腭中缝的骨缝结构，且其遗传控制的成分明显，而对髁突生长发育中心的功能矫治也难以达到良好的抑制效果。临床上常使用的矫治装置颏兜，通过头顶枕部作为支抗以期控制下颌生长。虽然部分病例报道使用颏兜后SNB值减小，Go角减小，下颌体长度减小，下颌发生后下旋转，但并不能说明颏兜能减小下颌骨的生长增量，且治疗的远期效果难以保证［31］。因此，临床上对于下颌骨发育过度所导致的Ⅲ类畸形必要时可延迟治疗，在青春高峰期或高峰后期，待生长稳定后行固定综合性掩饰治疗或正颌正畸联合治疗。
除了常规的错牙合畸形外，对于发育性和先天性疾病患儿的错牙合畸形也同样需要进行咬合的序列管理，如唇腭裂患儿、外胚叶发育不全综合征患儿、21三体综合征以及内分泌障碍所导致的先天疾病患儿等。这类患儿的咬合异常相对来讲复杂且严重，并伴随全身症状，需要临床医学及口腔其他学科全方位联合来共同进行序列综合性的治疗。
4总结
随着社会物质文化生活水平的提高，家长对于儿童口腔健康重视程度逐渐增强，对于早期矫治的需求也在不断加大。利用咬合管理临床技术体系指导进行儿童早期矫治，有利于促进儿童颅颌面正常生长发育，降低错牙合畸形的严重程度，减少由于疾病带来的心理负担，促进其人格等方面健康成长。然而，目前咬合管理临床理念技术体系，如矫治时机、适应证与矫治器的选择等尚须进一步研究完善。只有充分理解咬合管理理论以及口颌面肌肉、牙、牙槽骨发育与功能矫形理论，探索更优良和副反应更小的矫治装置，才能使咬合管理临床技术体系在儿童错牙合畸形矫治中发挥更优作用。
参考文献略
引用或转载请注明出处！
