讲者：毛尔加
美国华盛顿大学牙周病学系美国西雅图口腔学院
在年西部国际口腔展中毛尔加教授带来了题为“牙周软组织瓣在美容修复种植中的应用”的演讲，他将牙周医师的工作比喻成“打造一幅名画外面的画框”，“红白美学”概念的提出也反应了牙龈的重要性。牙齿虽美，还要靠牙龈来衬托，健康的牙龈和牙周组织是牙齿的基础。因此，修复、正畸、种植等医师的工作往往离不开牙周医师的支持。
本文含大量专业临床图片，非专业人士慎入。
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牙周治疗前评估及软组织瓣适应证
除了认真听取患者主诉外，病史、牙科治疗史和药物史的收集也非常重要。
治疗前评估内容应包括面部对称、面-牙中线位置、微笑时唇面对称、笑线高低、龈缘与牙齿大小的和谐、龈乳头高低及对称、微笑时牙龈暴露等。
中切牙与尖牙的长度和龈缘高度应该是相似的，而侧切牙的龈缘和切端距上述两牙的龈缘和切端均少1~2mm，这一比例应牢记于心，以便结合临床实际情况，为是否做冠延长提供依据。
在治疗前的检查中，牙周探针是非常重要的一个工具，牙周记录表同样重要，应尽量选用详细、完善的牙周记录表。完整系统的牙周检查是牙周诊断的基础，如果没有全面的检查，将无法进行牙周系统的诊断及治疗。
牙周软组织瓣的适应证包括附着龈少或丧失、进行性萎缩、正畸前软组织缺损或附着上皮不足、修复所需、萎缩影响美观、牙根暴露引起敏感等。
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用于牙根覆盖的牙周软组织瓣
牙周软组织瓣可用于牙根覆盖或增加附着龈。
用于牙根覆盖的牙周软组织瓣包括转移瓣、游离结缔组织瓣及转移瓣结合其它人工材料。
我们将重点讨论最常见的游离结缔组织瓣。
根面处理
行牙周软组织瓣牙根覆盖手术之前，首先要进行彻底的根面处理。
根面处理的目标为去除菌斑和牙结石、平整根面、暴露根面的胶原纤维、根面脱钙。
根面处理的方法包括机械处理和化学处理，其中机械处理即根面刮治，化学处理可用玻璃酸、四环素或强力霉素、24%EDTA等。
转移瓣
转移瓣包括旋转瓣、冠向移位瓣（图1~4）、双乳突瓣（图5~8）。
冠向移位瓣（图1~图4）
图1中切牙牙龈萎缩，牙根暴露
图2纵行切口，翻开半厚瓣
图35-0可吸收线，冠向复位缝合
图4术后1年6个月
双乳突瓣（图5~8）
图5第一磨牙牙龈萎缩，附着龈丧失
图6双乳突半厚瓣
图75-0可吸收线，冠向复位缝合
图8术后一月
游离结缔组织瓣
游离结缔组织瓣可用于根面覆盖、美容、种植牙，禁忌证为腭部浅而宽、腭部有病变。
游离结缔组织瓣的优点为腭部创伤少、预后好。
取游离结缔组织瓣最佳的位置为尖牙到磨牙近中的区域。取瓣时一共切3刀，首刀切至上皮组织，但不要穿透骨膜；第2刀分离出游离瓣的上皮部分；第3刀将游离结缔组织瓣从骨膜上推起并分离（图9~13）。如果腭部较浅，可取组织瓣约7mm；如果腭部为中等宽度，可取组织瓣约12mm。
游离结缔组织瓣牙根覆盖见图14~16。
游离结缔组织瓣牙根覆盖-上腭供区切口
（图9~图13）
图9在尖牙和第一磨牙之间切口
图10皮下分离
图11骨膜和结缔组织从骨表面上分开
图12分离并获取结缔组织
图13去除上皮组织
游离结缔组织瓣牙根覆盖（图14~图16）
图14右下侧切牙牙龈萎缩，附着龈丧失
图15缝合游离结缔组织瓣
图16术后4月
转移瓣结合其他人工材料
在不用自体组织时，我们可以应用很多代替品。代替品有很多种，包括瓣替代材料和生物材料。瓣替代材料有无细胞上皮基质（图17~20）、异种胶原基质；生物材料有重组人类血小板提取生长因子、牙釉质基质衍生物（图21~24）。
游离结缔组织瓣种植牙覆盖见图25~29。
无细胞上皮基质瓣（图17~20）
图17广泛性牙龈萎缩
图18缝合无细胞上皮基质瓣
图19缝合无细胞上皮基质瓣
图20术后6月
牙釉质基质衍生物（图21~24）
图21尖牙萎缩，温度敏感
图22冠向复位瓣加上牙釉质基质衍生物
图-0可吸收线，冠向复位缝合
图24术后5周
游离结缔组织瓣种植牙覆盖（图25~29）
图25种植牙骨丧失，牙龈萎缩，附着龈丧失，植体螺纹暴露
图26翻瓣后发现骨缺损，种植牙牙周炎
图27放骨粉覆盖植体螺纹
图28结缔组织瓣覆盖
图29术后5月
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用于增加附着龈的软组织瓣
上皮游离龈瓣
上皮游离龈瓣可增加附着龈宽度，其适应证为进行性萎缩、高系带、缺乏附着龈、正畸需要治疗等（图30~32）。禁忌证为美容区和根面覆盖。
图30右下侧切牙牙龈萎缩，附着龈丧失，菌斑聚集，唇系带牵拉
图31从腭部获取游离上皮瓣，5-0可吸收线缝合
图32术后8周
各种牙周软组织瓣的适应证
下牙牙龈退缩严重，且有很深的前庭沟时，上述几种组织瓣都适用；而上颌牙牙龈严重退缩时，只有结缔组织瓣或转移瓣结合其它人工材料适用；如果下颌牙前庭沟很小、很窄而且有系带牵拉只有上皮游离瓣适用。
5
牙周软组织瓣失败的原因
由于牙间骨组织和软组织不足，半厚瓣分离欠佳；
软组织瓣水平切口过于偏向根方；
结缔组织瓣太小；
结缔组织瓣没有冠向移位，覆盖牙龈；
上皮组织没有冠向移位，覆盖牙根和组织瓣；
结缔组织瓣太厚；
全部龈乳头被剥离；
上皮覆盖瓣破损；
根面处理不够彻底；
受区不够宽，且血供不足。
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术后注意事项
不自行碰手术区；
术后勿刷牙或使用牙线；
术后冷敷手术区；
术后勿使用吸管；
尽量软质饮食；
用洗必泰漱口；
术后避免运动；
给患者医师的电话，有问题可以随时联系。
（本文由王蕤根据年西部国际口腔展毛尔加教授讲座内容整理，毛尔加教授审阅并提供病例图片，本文所有病例均为毛尔加教授亲自手术病例）
专家简介毛尔加，教授，美国西北牙周病和牙种植中心主任、美国西雅图口腔学院（SDA）院长和华盛顿大学牙学院牙周病系兼职教师。年毕业于华西医科大学口腔系本科，年获得口腔颌面外科硕士学位。年由国家教委派往英国谢菲尔德大学留学，年获取口腔病理学博士。从年到年赴美西雅图哈钦圣癌症研究中心和华盛顿大学牙学院做博士后，在国际杂志上发表了数十篇论文。年在俄罗冈医科大学继续攻读牙周病学和牙种植学。年以全优成绩牙周病和种植牙专科毕业，同时获取华盛顿州牙科行医执照。-年任美国华盛顿州牙周病协会（WSSP）主席。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期03~04版
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——《中国医学论坛报·今日口腔》
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