应
超声引导技术在三叉神经阻滞中的
用
中国疼痛医学杂志
广义的神经阻滞术是指通过各种物理及化学方法作用于神经节、根、丛、干及神经末梢，使其传导功能暂时或永久被阻断的技术。该技术广泛应用于区域阻滞麻醉及多种急慢性疼痛病人的诊断与治疗。常见的三叉神经阻滞术包括半月神经节阻滞、上颌神经阻滞、下颌神经阻滞、眶上神经阻滞、眶下神经阻滞及颏神经阻滞，主要应用于术后镇痛、牙关紧闭以及三叉神经痛、非典型面痛、三叉神经分布区内癌痛和带状疱疹疼痛的诊断与治疗。
目前，三叉神经阻滞主要在X线或CT引导下进行，超声引导技术在此项神经阻滞中的应用报道尚不多见，更缺乏大样本的临床随机对照试验。超声引导神经阻滞能够清晰显示神经周围软组织、实时追踪进针深度、及时调整进针角度、观察注射液的扩散，从而提高了神经阻滞技术的质量、降低了并发症及副作用的发生。此外超声引导具有操作简便、无射线暴露、及时发现解剖变异等优点，具有广泛的应用价值，在临床应用越来越广泛。本文将对国内外相关文献中相关技术及研究进行总结分析，希望为此项技术的广泛开展提供理论及技术参考。
1.超声基础
超声波由超声诊断仪探头内的压电换能器产生。探头在发射超声波的同时也接受返回的超声波，并对其进行处理，通过显示屏呈现超声图像。超声下神经组织由低回声的神经纤维和高回声的神经内结缔组织组成。在横断面上，外周神经组织常呈圆形、椭圆形或三角形的蜂窝状结构；在纵切面上，外周神经组织常呈束带状结构。外周神经典型的超声图像为相对高回声区包绕着低回声区的结构。实际上，超声波反射的角度和强度取决于超声波相对神经长轴的角度，只有垂直于神经长轴的超声波的反射回声束能够被获取，因此，具有平行声束的线阵探头更适用于神经超声。探头频率的选择通常由神经阻滞的类型而决定，一般认为高频探头能更清晰地分辨神经组织。
在实施超声引导神经阻滞时，首先要根据神经阻滞种类的不同来调节不同的超声波参数，以清晰显示目标区域的解剖结构，确定合适的穿刺点及穿刺路径。消毒穿刺点皮肤和超声探头（常规消毒剂均可用于探头的消毒），并用无菌膜或无菌手套包裹探头。然后再次确定理想的穿刺平面，固定探头，选择合适的穿刺针，引导穿刺到目标区域进行神经阻滞（通常穿刺针选择22G40～80mm的针具）。超声下穿刺针的成像质量直接影响神经阻滞的安全性和成功率。穿刺针与声波呈垂直相交时成像效果最理想，为一高回声的光束伴声影。超声引导神经阻滞，有时由于目标神经直径较小或伪影等原因，使其不能清晰辨认，因此准确定位神经走形过程中标志性解剖结构对定位神经至关重要。
2.超声引导三叉神经阻滞
（1）超声引导三叉神经浅表分支阻滞
三叉神经浅表分支是指三叉神经三支的终末支，即眶上神经、眶下神经和颏神经，分别由眶上孔、眶下孔及颏孔穿出后分布于面部相应支配区，所以这些孔性结构可以作为表浅三叉神经阻滞的解剖标志。研究表明部分标本眶上孔及眶下孔附近常有副孔存在，副孔一般有1～2个，超声扫描过程中能够明确副孔存在与否，并且能够清晰显示主、副孔的位置，为临床治疗提供重要信息，提高神经阻滞的准确性。年Tsui最先描述了使用高频线阵探头辨别眶上孔、眶下孔和颏孔的位置。由于骨骼与软组织之间的声阻抗差异很大，超声图像上骨骼成像特点为一高回声线状结构并伴后方声影。
①为了定位眶上孔，可将超声探头横向放于眼眶上缘顶部，由头侧向尾侧轻微的移动探头，在动态扫描中额骨表面表现为一边界清楚的高回声亮线，亮线的中断即为骨骼的不连续，提示此处为眶上孔的位置。②眶下孔一般位于眶下缘约1cm处，将探头纵向放于面部，沿眶下缘由内向外做矢状面扫描，超声图像表现为上颌骨高回声亮线的不连续处。另外Michalek等证实在颅骨模型中，将高频线阵探头置于犬齿与同侧眼眶外缘的假想线上，固定探头下级，由外向内移动探头上级做扇形扫描，同样能够很容易的定位眶下孔位置。③颏孔通常位于前磨牙或第二尖牙下方，将探头横向放置于下颌骨下缘，由尾侧向头侧做缓慢扫描，下颌骨成像由一清晰的高回声亮线变为高回声中出现低回声区域，低回声处即为颏孔的位置。
彩色超声多普勒可以看到与神经伴行的相应动脉，进一步确认位置的准确性。年David等首次报道了超声引导外周三叉神经亚甲蓝注射在尸体模型中的研究。该研究将6具尸体随机分为两组，分别采用平面内技术和平面外技术操作完成36次注射（双侧眶上神经、眶下神经和颏神经）。72小时后解剖尸体，如果神经被亚甲蓝染色说明注射成功，未被染色则注射失败。结果显示超声引导外周三叉神经阻滞整体准确率为97%（35/36），其中平面内注射准确率为%（18/18），平面外注射的准确率为94%（17/18），唯一的一次不理想注射发生在眶下神经平面外注射。
年Seung等报道了一名60岁男患超声引导眶下神经脉冲射频治疗难治性带状疱疹后神经痛的案例。该患六个月前诊断为左侧面部带状疱疹，疱疹位于左侧上颌神经（V2）分布区，持续性疼痛，视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评分9～10分。实施超声引导眶下神经阻滞（2ml甲哌卡因和20mg曲安奈德）治疗，病人疼痛明显改善，但疗效仅维持了两周。复发后采用超声引导眶下神经脉冲射频治疗，疼痛显著缓解，且随访一年未见复发。年Hae等报道超声辅助颏神经阻滞及颏神经脉冲射频治疗难治性带状疱疹后神经痛。该文章提到三位下颌神经分布区带状疱疹后神经痛病人，药物治疗均未取得理想效果。超声引导患侧颏神经阻滞（2ml甲哌卡因和20mg曲安奈德）后三位病人疼痛均明显减轻，其中两例病人疼痛持续缓解至少12个月而无需进一步治疗；一例短时缓解后复发。针对复发的病人，作者团队又为其实施超声引导下颏神经脉冲射频治疗，病人症状缓解，证明超声引导下颏神经阻滞及脉冲射频治疗相关带状疱疹后神经痛安全、有效。目前，关于超声引导外周三叉神经阻滞的文献报道较少，仅局限于个案报道，尚期待临床大样本随机研究来证实。
（2）超声引导选择性上颌神经阻滞
上颌神经是三叉神经的第二支，为单纯的感觉神经。上颌神经由圆孔出颅，进入翼腭窝，位于翼腭窝的上部深处并与上颌动脉伴行，在翼腭窝内发出数支神经分支，主要分支有上牙槽神经、翼腭神经、颧神经及眶下神经，上颌神经主司上颌窦、部分蝶窦和筛窦、部分鼻咽部黏膜，上齿和齿龈以及口腔顶部和软腭，下眼睑、鼻旁和上唇之间皮肤的感觉信息的传导。超声成像能清晰地显示翼突外侧板、上颌骨及上颌动脉，翼突外侧板与上颌骨之间即为翼腭窝，上颌动脉下后方的高亮回声即为上颌神经。上述解剖结构为上颌神经阻滞的主要标志。
年Sola等首次报道了超声引导下婴儿颧弓上入路上颌神经阻滞的可行性及有效性。随机选取25位接受腭裂修补术的病人，全麻后实施超声引导下平面外技术双侧上颌神经阻滞。将超声探头置于颧弓下的冠状切迹，与水平面呈45°角，可见上颌骨和蝶骨大翼间的翼腭窝。取穿刺针采用平面外技术从颧弓上直接进针，至蝶骨大翼，稍退针、调整进针角度，直视下进入翼腭窝并靠近上颌神经，给予0.2%的罗哌卡因0.15ml/kg。结果可见94%（47/50）的注射能够清晰观察到局麻药的扩散，4%（2/50）的注射药物扩散成像质量较差，2%（1/50）的注射未观察到药物扩散，术后6h病人平均CHIPPS评分由6分降至0分，且48h后80%的病人不再需要阿片类药物镇痛，证明超声引导上颌神经阻滞可行、安全。年Bouzinac等将该技术应用于成人上颌骨手术的术后镇痛，单侧上颌神经给予5ml0.2%罗派卡因，取得良好的镇痛效果。
（3）超声引导选择性下颌神经阻滞
下颌神经是三叉神经的第三支，由感觉神经根和运动神经根共同构成。经卵圆孔出颅后进入颞下窝，传导腮腺和颌下腺，口腔底部和舌部黏膜，下齿和齿龈以及下颌关节，下唇以下、颞部、耳前和部分外耳道皮肤的感觉信息。颞下窝是上颌骨体和颧骨后方的不规则间隙，其内含有翼内外肌、下颌神经、上颌动脉等结构。前壁为上颌骨体和颧骨，内壁为翼突外侧板，外壁为下颌支，顶壁为蝶骨大翼颞下面，下壁与后壁空缺。超声成像能清晰地显示下颌髁突、冠突以及翼突外侧板和翼外肌。
年Jain等报道将68名伴有急性疼痛、牙关紧闭的下颌骨骨折病人随机分为两组，分别采用Vazirani-Akinosi（VA）技术和超声引导技术在麻醉前实施下颌神经阻滞（下颌神经阻滞能够改善可逆性牙关紧闭病人的张口度，从而提高麻醉诱导的安全性）。将线阵探头（8MHz～13MHz）横向置于下颌骨上方，定位下颌髁突，于下颌髁突前方可见呈卵圆形高回声的下颌神经，彩色多普勒超声可见伴行的牙槽动脉取穿刺针于探头后方平面内进针，直视下针尖到达下颌神经附近，给予0.5%布比卡因共计3ml。结果证实超声引导下颌神经阻滞能够显著改善病人的牙关紧闭情况，提高麻醉诱导过程的安全性。
（4）超声引导非选择性三叉神经阻滞
翼腭窝位于中颅窝、颞下窝前内侧，上颌骨后边的内缘与腭骨眶突构成其内侧壁，蝶骨翼突及大翼构成其后壁，筛骨垂直板为其内侧壁，其外侧为空隙，内含上颌神经、上颌动静脉、蝶腭神经节及填充的脂肪组织。后方经卵圆孔与颅腔相通，外侧与颞下窝相通，其解剖基础决定了翼腭窝三叉神经阻滞的可行性。年Nader等为一名60岁的三叉神经痛女患实施超声引导下三叉神经阻滞治疗，注射0.25%的布比卡因和1mg地塞米松共2ml。治疗后V2分布区疼痛持续缓解的同时V3分布区疼痛缓解60%。同时，Nader等进行造影剂注射，发现造影剂可逆行进入半月神经节。文章得出结论：超声成像时，将探头放于颧弓下方、下颌髁突前方，能够清晰可见上颌髁突、冠突、翼突外侧板、翼外肌及上颌动脉，可作为超声引导三叉神经阻滞的重要定位标志，超声引导三叉神经阻滞具有可行性。
接着Nader等随机选择15名药物治疗失败的三叉神经痛或非典型面痛的病人进行超声引导下三叉神经阻滞，并对其有效性和安全性进行分析。
①在这篇文献中作者描述了超声引导下三叉神经阻滞的操作方法：病人取侧卧位，嘱病人做张口动作确定下颌切迹位置，将无菌膜覆盖的线阵探头（5MHz～13MHz）置于颧弓下放的下颌切迹，并平行于颧弓。调节探头位置，使上颌骨、翼突外侧板和翼外肌清晰可见。取穿刺针以前外向后内的方向平面内进针进入翼腭窝，目标区域为上颌动脉的下后方近圆孔位置，并注射0.25%布比卡因2ml和5mg地塞米松。操作过程中为了优化因穿刺针与探头角度而产生的对成像的影响，探头要放置在下颌髁突稍前的位置。另外为了避免冠突声影对超声成像的影响，一般可嘱病人微张口，并将探头稍倾斜向上放置即可。
②所有神经阻滞从针插入到针拔出时间均小于5分钟。5分钟后所有病人疼痛明显减轻。15分钟后所有病人上颌神经分布区针刺疼痛感消失，且有80%病人三叉神经三支分布区内针刺无疼痛。治疗后所有病人均随访15个月，10例病人在随访阶段疼痛缓解程度一直为优或良。所有病人均未发现局麻药中毒或神经损伤等不良事件。
年Nader等再次报道了超声引导下三叉神经脉冲射频治疗难治性三叉神经痛。病人为一名66岁的男性白种人，右侧面部疼痛四年，药物治疗无效，且MRI未见与三叉神经相关血管的压迫。超声引导下经翼腭窝三叉神经阻滞给予4ml0.25%的布比卡因和4mg的地塞米松，病人疼痛立刻完全（%）缓解，遗憾的是两周后疼痛缓解率降为50%，一个月后疼痛复发。经病人同意，行感觉运动测试后实施超声引导三叉神经脉冲射频治疗，病人疼痛完全缓解，且持续至少六个月，未见神经损伤等并发症及副作用的发生。
3.总结与展望
与传统解剖定位、异感定位及神经刺激器定位相比，超声引导下三叉神经阻滞的最大优势是能够直观地看到神经或通过相邻结构识别神经所在区域结构。在肯定超声益处的同时，也要正视仍然存在的问题：①为了充分证实超声引导下三叉神经阻滞的成功率高、并发症少等优点，仍需临床大样本、多中心的研究。②由于超声波本身的物理特性的限制，深部神经组织的超声成像的质量较差，仍需研究发明各种辅助技术，以改善此窘境。目前，已有报道称将三维或四维超声用于神经结构成像，该技术有望在未来为临床医师提供更多有用、可靠的信息。随着相关研究的不断深入及相关技术的不断完善，相信在未来超声引导三叉神经阻滞会在相关应用中发挥巨大的作用。
来源：陈雪飘,左明明,刘金锋.超声引导技术在三叉神经阻滞中的应用[J].中国疼痛医学杂志,,23(8):-.
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