存在严重软硬组织缺损的美学区患牙，其美学风险更大，医生应对软硬组织增量的效果有恰当的理解，从而根据患牙术前软硬组织状态制定合理的治疗设计并有适当的预期，以期在恢复健康并保持稳定的基础上重建功能，并进一步追求美学效果的改善。本文展示了6例存在软硬组织缺损，通过种植同期结合GBR技术并采取不同软组织处理方式修复缺失的单颗上颌中切牙，获得一定程度的增量效果并不同程度改善美学效果的病例，对其软硬组织的增量效果进行定量评价，为临床处理存在软硬组织缺损的种植病例提供一定的数据参考。
1资料与方法
1.1病例选择纳入于—年就诊于北京大学口腔医学院·医院牙周科本课题组内，因单颗上颌中切牙缺失而接受种植治疗的患者6例。其中男5例，女1例；年龄27~61岁。纳入标准：年龄≥18岁；上颌中切牙单牙缺失；缺牙区存在软硬组织缺损而需进行增量手术；患者全身健康或血压血糖控制良好。排除标准：怀孕期或哺乳期妇女；术前3个月内服用可能导致牙周组织增生的药物，如环孢菌素等；全身存在系统性疾病且无法控制稳定者；存在夜磨牙习惯者。
1.2手术过程所有患者完成牙周基础治疗（口腔卫生宣教、洁刮治及根面平整）控制牙周炎症，并于术前完成必要的影像学检查及实验室检查。
1.2.1种植手术由同一名经验丰富的牙周专科医生完成种植手术及同期软硬组织增量。局麻下于缺牙区嵴顶行水平切口，并延伸至近远中各1颗邻牙做纵切口，翻全厚瓣，遵照ITI系统操作手册，确定种植体植入的适当三维方向，逐级备洞后，植入StraumannBL4.1mm×10（或12）mmRCSLA植体（Straumann，瑞士），接入覆盖螺丝，测量种植体唇侧中央骨嵴顶距种植体肩台的距离（BH0）（图1a~c）。
1.2.2骨增量手术所有患者种植同期进行GBR。于唇侧骨缺损区，种植体近远中骨面上以球钻密集打孔，将备洞过程中收集的自体骨屑及脱钙冻干牛骨粉（Bio-Oss，Geistlich，瑞士）覆盖于暴露的植体表面，厚3~4mm，表面覆盖可吸收胶原膜（Bio-Gide，Geistlich，瑞士）。部分患者种植手术同期进行结缔组织移植（connectivetissuegraft，CTG），详见后文。软组织瓣冠向复位，缝合，种植体潜入式愈合（图1d~f）。
1.2.3种植体周围软组织处理3例患者于种植手术同期进行CTG，2例患者于种植二期手术时接受CTG或翻卷瓣，1例患者未接受软组织处理。CTG及翻卷瓣技术方法如下。
CTG：采用牙周显微器械，自14，15，16（或24，25，26）腭侧采集游离结缔组织瓣，锁扣缝合关闭供区创口。结缔组织瓣简单修剪处理后，缝合固位于种植体唇侧龈瓣内侧组织面，软组织瓣冠向复位，严密缝合（图2）。
翻卷瓣技术：二期手术时，自嵴顶偏腭侧处做梯形切口，翻全厚瓣，将嵴顶处相应的软组织去上皮处理后，向唇侧折叠，反卷至唇侧龈瓣组织面，并于其根方缝合固位，将翻卷增厚的唇侧龈瓣原位复位、缝合（图3）。
术后上前牙术区冰袋冷敷，并佩戴软牙合垫保护上腭供区创口，压迫止血。嘱口服阿莫西林5~7d，氯己定含漱液含漱2周，术后2周拆线。
1.2.4二期手术及上部结构修复6~8个月后行二期手术，取出覆盖螺丝，更换愈合基台。部分患者二期手术同时接受CTG或翻卷瓣技术处理软组织（如1.2.3所述）。经过临时冠（2~12个月）充分的牙龈诱导后，由同一名经验丰富的修复专科医生完成种植体上部结构的修复，冠材料均为烤瓷熔附金属全冠，粘接固位。
1.3临床复查和影像学检查
1.3.1上前牙区牙周临床检查完成种植体上部结构最终修复后每6个月对患者进行复查，复查时先洁治，1周后对患者上颌前牙区进行局部牙周临床检查，包括菌斑指数（PLI）、探诊深度（PD）、出血指数（BI）、牙龈退缩、牙齿松动度，并测量患者上前牙区牙龈生物型［9］、唇侧牙龈顶点处及邻间牙龈乳头尖端处角化龈宽度。
1.3.2骨增量效果测量（图4）所有患者修复后因其他原因分别在7~24个月拍摄CBCT图像，根据CBCT资料测量上前牙种植体唇侧中央骨嵴顶距种植体肩台距离（BH1，若种植体肩台位于骨嵴顶冠方则数值定义为正值，反之为负值），以及种植体唇侧中央肩台根方2、4、6mm处唇侧骨板厚度（BW2、BW4、BW6）。
1.3.3牙龈顶点位置测量通过对标准化临床图像［10］的测量分析软组织增量后的美学效果。复查时拍摄患者上颌前牙区标准化临床图像，利用自制十字钢尺确保拍摄角度垂直并获得比例尺。应用图像处理软件AdobePhotoshopCS6在标准化图像中进行数据测量。定义双侧中切牙间龈乳头最高点为PM点，种植体及对照牙（同颌对侧中切牙）的牙龈顶点分别为Z1及Z0点。过PM做平行双侧中切牙接触区的直线，作为y轴，向冠方定义为正值；过Z0做垂直于y轴的直线，为x轴，向左上中切牙方向定义为正值；x轴与y轴交于原点O，建立直角坐标系（图5）。测量Z0及Z1的坐标值，并借助所获取的标尺像，获得牙龈形态的真实数值和测量数值的比例尺，并将牙龈顶点坐标的测量值转化为实际数值（单位：mm）。
1.3.4龈乳头高度及充满程度测量在上述标准化临床图像中，同样应用图像处理软件AdobePhotoshopCS6进行数据测量。定义从龈乳头顶点到过牙龈顶点水平线的垂直向距离为龈乳头高度，其与相应牙冠接触区根方点到过牙龈顶点水平线垂直向距离的比值为龈乳头充满程度（图6）。测量后根据标尺像将测量值转化为实际数值（单位：mm）。
1.3.5种植修复体粉色美学评分（PES）［11］复查时应用PES对种植修复体进行美学评估。评价内容共包括7个方面：近中龈乳头充盈状况、远中龈乳头充盈状况、软组织水平、软组织形态、牙槽突形态、软组织的颜色和质地。每个指标均有0、1、2三个分值，分数越高代表美学效果越好。
以上数据测量间隔1周重复进行，取2次测量平均值为最终结果。
2结果
2.1研究对象基本情况纳入的6例患者共植入6颗种植体，复查时完成最终修复7~24个月，种植体稳定并全部存留（图7）。为便于后文描述，以最后一次复查数据作为分析内容，将6例患者分别表述为患者A~F。患者基本情况见表1。
2.2上前牙区牙周临床状况6例患者上前牙区PD为（2.0±0.7）mm，探诊后出血（BOP，即BI≥2）平均23.6%；颊侧牙龈退缩平均（0.8±1.1）mm，舌侧牙龈退缩平均（0.1±0.3）mm。6例患者共36颗上前牙中，牙龈生物型为厚龈型者占80.6%（29/36），中间型占11.1%（4/36），薄龈型占8.3%（3/36）；其中，种植体及对照牙（对侧中切牙）均为厚龈生物型。种植体平均PD为（2.3±0.8）mm、BOP平均25.0%，与对照牙［PD：（1.9±0.6）mm，BOP：25.0%］差别不明显，6颗种植体均稳定无松动。种植体及对照牙的具体牙周状况详见表2~3。
2.3上颌中切牙种植修复前后骨组织状况（临床和CBCT观察测量）6颗种植体术中记录唇侧中央植骨前颈部螺纹暴露量为0.5~8.0mm，复查时通过CBCT观察测量可发现，其中5颗种植体在唇侧中央肩台根方2、4、6mm处均可观察到较为明显的骨壁，另有1颗种植体在肩台根方2mm处未观察到唇侧骨壁。6颗种植体唇侧中央肩台根方2、4、6mm处的平均骨壁厚度分别为（1.7±1.1）mm、（2.3±1.1）mm、（2.2±1.3）mm（表4）。
2.4上颌中切牙种植修复后软组织形态测量 根据种植体与对照牙的牙龈顶点坐标值，可得其位置关系。与对照牙相比，种植体牙龈顶点在垂直向上平均更偏向根方（0.4±0.8）mm，在水平向上平均更偏向远中（1.0±0.6）mm。详见表5。
6颗种植体的近中龈乳头高度范围为3.1~5.1mm，平均（4.2±0.7）mm；充满程度为70.9%~%，平均（89.8±11.1）%。远中龈乳头高度范围为1.8~3.4mm，平均（2.8±0.5）mm；充满程度为56.6%~%，平均（76.9±19.2）%。详见表6。
2.5种植修复体美学效果评估6颗种植修复体的平均PES为（11.5±1.4）分，除1颗种植体评分为9分外，其余种植体评分均在11~13分（表7）。
3讨论
种植体欲获得理想的美学效果需以充足的骨量及软组织为基础［1］。本文患者因慢性牙周炎及外伤失牙，其中1例失牙时间较长，在术前均存在不同程度的软硬组织缺损，增加了前牙区美学修复的难度。为此，在积极控制患者牙周炎症后，计划种植同期结合GBR并采取不同软组织处理方式修复缺失的上颌中切牙，力求在恢复健康及功能的基础上，尽可能改善前牙区美观效果。经7~24个月的观察，患者上前牙区牙周健康，种植体稳定无松动并全部存留，基本达到了预期目的。
充足的骨量是前牙美学区种植成功的关键因素之一。尽管术中种植体螺纹存在不同程度的暴露，其中5例患者均通过GBR技术获得了较好的骨高度及骨壁厚度的增量效果。本文根据Buser等［12］的研究采用了定量测量方法，发现种植同期GBR结合CTG的3例患者唇侧骨壁厚度明显大于其他患者（除外患者A的6mm处骨壁厚度），其平均值亦稍高于Buser等的研究。一方面，本文病例的复查时间相对较短，仍需观察远期骨量的变化；另一方面，本文中有3例患者在GBR同期结合了CTG技术，可能有利于种植体获得良好的软硬组织形态［13］。根据PASS原则［14］，CTG技术不仅增加了软组织的量，有利于创口的初期闭合，维持稳定的愈合过程，也可增加软组织的厚度，降低远期牙龈退缩的风险，可能有利于GBR效果的长期维持。需要指出的是，患者D在种植体肩台根方2mm处未观测到唇侧骨壁，可能由于术中唇侧嵴顶处骨板过薄，出现折裂，植骨时骨粉未能完全覆盖其下方自体骨，推测愈合阶段自体骨及嵴顶处折裂的骨质迅速吸收，而骨粉高度不足，导致垂直向的骨增量效果受限。有学者认为在小于3mm的缺损处，可应用软组织移植获得满意的美学效果［7］。该患者在二期手术时接受CTG以弥补唇侧因骨量不足导致的轮廓欠丰满，术后7个月复查时PES为11分，其中“牙槽突形态”得分为2分，说明其美学效果有所改善。
充足而稳定的软组织也是种植获得美学成功的重要因素。美学区种植结合软组织增量的主要目的除增加角化龈宽度外，也为了增加种植体周围软组织的高度及厚度，并利于唇侧轮廓的丰满美观。CTG作为常用的软组织增量技术，多数文献报道了其良好的增量效果，不仅能改善软组织厚度，亦能使种植体周围软组织边缘保持稳定［15-16］；但可能存在一定的收缩率而影响增量的效果［17］。其他软组织移植术的变体技术如卷瓣技术等，若合理应用于临床适应证，也能在种植位点获得软组织厚度和轮廓的增量效果［1］。
牙龈生物型与种植体唇侧软组织的稳定有关。既往文献认为厚龈生物型位点的牙龈退缩明显小于薄龈生物型［18］。6例患者的种植体与对照牙均为厚龈生物型，这在上前牙区牙周状况良好、角化龈充足的情况下，有利于降低远期唇侧牙龈退缩的风险，维持种植体周围健康软组织的稳定，但仍需长期追踪观察。
软组织形态是前牙美学区粉色美学效果的直接体现者。牙龈顶点是牙龈曲线的特殊标志点，具有方向性，其垂直向高度可代表种植体唇侧龈缘的位置，因此其位置及与同颌对侧同名牙的协调十分关键。从垂直向观察，5颗种植体与对照牙牙龈顶点的位置相差均在1mm之内，即种植体唇侧龈缘水平与对照牙无明显差别，达到了较好的美学效果。水平向观察可见，种植体牙龈顶点相比对照牙均更偏向远中，偏差值较为分散。综合结果可见，患者A、B的龈缘位置与对照牙更协调，这可能与其种植同期接受CTG有助于维持初期软组织稳定有关。而患者C牙龈顶点与对照牙的位置偏差远大于其他患牙，这可能是由于术前缺牙区近远中骨高度差较大，加之缺牙间隙增宽，远中龈乳头难以充满，使得其牙龈形态对称性欠佳，因而牙龈顶点明显偏向根方远中。另外，患者D虽然在二期时接受了CTG，似乎并没有获得更理想的龈缘位置，牙龈顶点比对照牙偏向根方0.78mm，可能与其下方骨高度的降低有关，与文献［12］认为在存在骨丧失的位点处常有软组织退缩相符合。当然，牙龈顶点的位置与形态不仅与其下方骨组织及自身形态直接相关，上部修复体的外形和凸度也是可能的影响因素，需综合考虑。
牙龈乳头充满与否是体现粉色美学效果的重要部分。本研究通过测量获得了龈乳头充满状态的定量结果，可见种植体远中龈乳头平均高度及充满程度明显低于近中龈乳头，这与本课题组对天然牙牙龈乳头的研究结果类似［10］；同时这一趋势亦与Cosyn等［19］的报道相似，其研究发现早期种植同期GBR后更多的远中龈乳头丧失。可见，中切牙种植体的远中龈乳头高度及其充满程度可能较近中更加难以维持稳定，但仍需进一步分析研究。本文中，患者E和F近远中龈乳头均完全充满，而接受CTG的4例患者反而未获得完全充满。其原因可能与患者E、F术前牙周破坏相对较轻、骨吸收较少有关，因而未选择复杂术式或未进行软组织增量，也可达到较好的美学效果，且患者E接受相对微创的翻卷瓣技术，术中切口保留了龈乳头，这也有利于龈乳头高度的维持。患者A~C术前牙周组织破坏较重，因而选择可预测性更好且能得到更多软组织量的CTG技术，获得了一定的美学效果，也因此使患者的临床效果与术前相比均有大幅改善。患者D也因缺牙间隙增宽，增加了龈乳头充满的难度，同时该患者存在创伤性的牙线使用习惯，复查时可见龈乳头处出现牙线压迫形成的切迹，纠正患者不良习惯后尚在观察中。
PES为常用的美学评价指标，实际上是种植体软硬组织形态及其与修复体协调性的综合性指标。本研究的5例患者得分≥11分，说明即使缺牙区存在不同程度的软硬组织缺损，经适当增量处理后，也可获得较好的美学效果。在“牙槽突形态”评分中，接受CTG的患者（4例）中有3例获2分，而未接受软组织增量的患者F为0分，这与Boardman等［8］认为CTG对美学效果的改善主要在于对牙槽突轮廓的改善这一观点相符合，软组织增量对于轮廓增量效果的改善仍值得进一步探索。
综上所述，根据本文有限的研究对象，针对前牙缺牙区不同的软硬组织条件，上颌中切牙种植同期结合GBR及不同软组织处理方式，不仅可获得垂直向和水平向上充足的骨增量效果，亦可获得相对稳定的软组织形态，从而一定程度改善美学效果，对临床此类病例的科学设计提供一定数据参考。未来应进一步扩大样本量，通过严格的分类设计，以期获得更为科学和详实的研究结果。
参考文献略
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