编者按：口腔材料学、生物力学及义齿制作工艺不断发展，口腔新技术、新材料、新方法不断涌现，促使口腔修复技术飞速发展。然而，由于地理位置的差异和经济发展的不平衡，各地区口腔修复科技术水平参差不齐。口腔修复医师的继续教育是提高全国口腔修复医疗水平的有效手段和重要途径，为了适应时代的发展，许多修复医师纷纷通过进修的方式学习新技术，提高临床水平。口腔修复科进修医师的教学质量直接关系到全国，医院口腔修复医疗水平的提高。
北京大学口腔医学院作为国家重点口腔医学院校、我国高层次口腔医学专业人才培养基地，在进修医师的培养、教学方面也有着丰富的经验。口腔进修医师都有哪些常见的临床问题？如何解决？本报将以专栏的形式陆续推出“口腔进修医师常见问题”，以期为大家提供指导。下面是北京大学口腔医学院修复科姜婷教授对可摘局部义齿方面常见问题的解答。
作者简介：
姜婷，北京大学口腔医学院修复科教授，主任医师，博士生导师，从事口腔修复学和口腔生理学的科教研工作。年毕业于第四军医大学口腔医学系本科，年获日本东京医科齿科大学齿学博士学位。年起在北京大学口腔医学院口腔修复科工作，年起任博士生导师。年-年在美国华盛顿大学牙学院做高级访问学者。在国内外核心杂志发表专业论著50余篇，主编及翻译著作十部，包括《全口咬合重建》、《实用粘接修复》等，拥有国家实用新型专利。担任《国际修复学杂志》（IntJProsthodont）等多家杂志编委。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金等科研项目，获得北京市科技进步三等奖。
问：可摘局部义齿的设计按照什么步骤进行？
答：
需要可摘局部义齿修复的缺牙类型繁杂，口内余留软硬组织情况复杂，义齿设计时需要有清晰的思路。
一般应按照义齿的支持、固位、稳定、美观、舒适的重要性顺序考虑设计方案，同时按照这一步骤进行口内余留组织的预备。当然，在开始预备前，必须预先完成余留牙牙体组织、牙周组织、缺牙区牙槽嵴组织的整备，即去除病损、恢复健康，或先行对需要固定修复的基牙进行修复。
义齿设计讲求简单牢固，重视义齿的支持和稳定，在满足设计要素的基础上要避免过多固位体和小连接体。在口内预备基牙之前，尽量先采取研究模型，使用模型观测仪调整模型角度，画出磨除量最少的方向的义齿就位道以及在此就位道上的基牙外形高点线，用以指导在口内进行基牙磨改预备。在口内设计步骤如下。
①设计余留牙上的支托位置
在邻近缺牙区的基牙上设置支托，尽可能达到牙弓双侧共三点或四点的面式支持，避免两点支持形成义齿前后向或左右向的转动轴。可以采用后牙的合支托、尖牙的舌隆突支托、或者切牙的切支托；舌隆突支托多位于上颌尖牙的舌隆突上，呈横贯舌隆突的“V”形，切支托多设计在下前牙的切缘，呈“U”形。在基牙的支托预备前先降低基牙轴面的外形高点线。
“支持”的漫画模式图（李健医师供图）
②设计固位卡环（直接固位体）
单颌义齿只需两到三组直接固位体即可，每个固位体的固位力应为~g。力过小不足以义齿固位；太大则不易摘戴，还可能因在摘戴时作用力过大而损伤基牙。另外，设计时不可遗忘卡环的对抗臂。不同材质、不同弹性的卡环可进入基牙倒凹区的深度不一致，所以要根据金属卡环材质和类型来预备基牙轴面的外形高点位置，以求设计恰当的卡环类型和进入倒凹的深度；锻丝（弯制）卡环、金合金制卡环弹性大，可进入的倒凹深度分别为0.75mm和0.50mm，铸造圆环形卡环和铸造杆式卡环进入的倒凹深度为0.25mm。卡环固位臂的尖端尽量朝向缺牙区，这样可发挥固位力，避免“拔牙力”。在最后一个孤立牙上可设计卡臂尖向颊侧近中的圈形卡，但是在基牙合面远中要增加一个合支托以免卡环折断。直接固位体也可以使用根上附着体，如磁性附着体或按扣附着体。
“固位”的漫画模式图（李健医师供图）
③设计间接固位或者小连接体
主要是在远离直接固位体的位置设置合支托、舌隆突支托或下前牙切支托，以起到义齿稳定作用。如果缺牙区较多（中间缺牙区多于两个），则设计基牙在缺牙区邻面的导平面时，需要和就位道平行，这样义齿铸造支架上可以形成互相平行的导平面板，和基牙导平面紧密贴合，限制义齿向就位道以外的方向脱位，增强抱持（bracing）的间接固位作用，减小对直接固位体的依赖。
“稳定”的漫画模式图（李健医师供图）
④大连接体
大连接体连接所有直接和间接固位体以及负载人工牙的基托，在上颌可以设计颚板、前后颚杆或颚带，下颌可以设计舌杆或舌板。对于牙支持式义齿，可以尽量设计成杆式或带式大连接体：如为包含游离端缺失牙的义齿则需扩大基托面积，相应的上颚大连接体设计成颚板或开窗成前后联合颚杆；在下颌，如果牙齿牙周健康、口底深度足够（大于7mm）则可设计成舌杆，否则应设计舌板。另外，如果下前牙有重度牙周病或预后不良，有可能需继续拔牙，也需要设计成舌板甚至局部预留塑料基托以方便日后加牙修理义齿。
⑤基托范围
根据缺牙区数目和位置设计基托范围。牙支持式义齿多为中间缺牙，基托仅覆盖缺牙区的唇颊舌侧，而对于包含游离端缺失牙义齿，其基托的覆盖范围除缺牙区之外，在上颌，需扩展到包绕上颌结节；在下颌，需扩展到覆盖磨牙后垫的2/3。上下颌的唇颊侧基托应避免过度伸展，以防止基托阻碍口周肌和软组织活动；在唇颊系带处充分让开（唇系带呈“U”形，颊系带呈“V”形），短于前庭沟最深处2~3mm。下颌还需在远中颊角区让开咬肌附丽形成开放的“V”形切迹，上颌则需在翼上颌韧带处形成小“V”形切迹。下颌舌侧基托不能短于下颌隆突和下颌舌骨嵴水平，在舌系带处充分让开。
⑥人工牙位置和材料
人工牙位置设计时应考虑余留牙的位置和咬合关系，尽量将人工牙排在缺牙区牙槽嵴顶上，形成正常的上下颌牙齿之间的覆合覆盖关系。可以根据患者年龄和对功能的要求适当减数。对颌牙是天然牙时，考虑到咬合力较大，应尽量选用硬质人工牙和金属支架。
问：各种类型卡环对基牙的扭力大小如何？
答：
弯制钢丝卡环的弹性大，对基牙的固位力小于铸造卡，扭力也相应小于铸造卡。一般来说，进入基牙外形高点下方的倒凹越深，固位卡越粗，摘戴时对基牙扭力越大。但是，无论应用哪种卡环，在固位臂对基牙作用力的对立面上都要有对抗结构。可以是对抗臂、基托、支托，或小连接体，以减小义齿摘戴时固位臂对基牙的扭力。
问：后牙缺失，如何加强可摘局部义齿固位？
答：
后牙缺失后，义齿固位主要靠前方余留牙。由于可采用的直接固位体数目和固位力有限，需要尽量发挥余留牙的间接固位作用，以保持义齿的稳定。应在余留牙的缺牙侧邻面设计互相平行的邻面板，大连接体设计成舌板或腭板，并向前延伸到舌隆突上，加强间接固位和支持作用。
问：下颌重度牙周炎，剩余牙齿较少，基牙不松动，牙槽骨吸收至根尖1/3，应如何处理？
答：
首先应进行牙周治疗，对余留牙进行维护，延长余留时间。然后选择牙根长度相对充分、牙周膜面积相对较多的、比较健康的基牙（通常是下颌尖牙，最好在牙弓两侧各选一牙），进行完善根管治疗后，在牙龈缘上1mm截冠，做桩核+根帽覆盖基牙牙根，在其上设置根上附着体（磁性附着体或按扣附着体），进行覆盖义齿修复。
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