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颏部对面部的对称性和合适的比例非常重要。颏部的重要特征包括：①从唇红下缘到颏前点的弧形曲线，②颏部的骨体积，③颏前点的位置。有趣的是，颏部在社交上对人有很大的影响。许多小颌或下颌发育不良的人缺乏自信，内向，并有深深的自卑感。从这个意义上讲，美容外科医生的作用不仅仅是美学改善。
美的概念主要依赖于个人的文化背景和环境。在东亚人的传统观念中，理想的颏部是丰满圆润的，但是，现在很多女性都追求V形小脸而不是之前的大U形颏部。多数男性也喜欢更窄、稍长和适度突出的颏部。可以肯定地认为，这种趋势将会继续发展，外科医生不得不与时俱进，改变技术方法以适应人们审美偏好的改变。
虽然颏成形术看似相对简单，但对面部的整体协调性和吸引力影响重大。颏成形术通常被认为是一种辅助性手术，作为其他面部骨骼手术的补充，增强手术的效果，如下颌升支矢状劈开术（SSRO）、前部根尖下截骨术（ASO）、下颌角成形术和颧骨颧弓降低术。
颏成形术最常见的适应证为：①小下颌伴有安氏Ⅱ类错殆畸形（有或无开合或双颌前突）；②大下颌伴有安氏Ⅲ类错殆畸形和面部过长。这些问题往往是先天综合征（如Treacher-Collins综合征）或遗传性咬合不正的结果，也可为继发于儿童骨髓炎的下颌发育不全或由软组织挛缩（如烧伤）引起的下颌偏斜，以及颏部前突，或创伤性颞下颌关节生长中断。
■颏成形术的历史背景在历史上，颏成形术通过以下两种方式完成：在颏部表面置入填充物增加体积；通过截骨术调整下颌。G.Aufricht在年描述了将鼻整形切除的驼峰组织作为可“再利用”的自体移植材料[]。年，K.H.Thoma介绍了使用钛网进行额成形术。历史上曾对许多种类的材料进行过试验，取得了相应的成功，如丙烯酸树脂、蜡、硅橡胶须部置入物（Brown等，），膨体聚四氟乙烯[e-PTFE或Gore-Tex（WLGore）]合成置入物，陶瓷和羟基磷灰石以及复合BMP的去矿化牙齿。随着移植技术的进步，疗效也有所提高。
O.Hofer于年首先提出了骨性颏成形术的概念，采用了三步法技术：分段截骨术，重新定位，将须骨固定到新的位置。Hofer首先描述了下颌骨前部的水平截骨术，通过口外颏下切口纠正颏前突和小颌畸形（图22.1a）。后来，H.Obwegeser（）介绍了通过口内入路方法进行额成形术，可以避免在下颌处形成瘢痕（图22.1b）。
将下颌骨的下部截断后，将该部分向前牵拉，蒂为颏舌骨肌。在下颌体周围使用超聚酰胺丝将该部分固定于丙烯酸树脂夹板上。后来，Obwegeser改为直接骨固定，还通过改变两侧的弧度来修正下巴的对称性，这种技术至今仍被广泛采用。该技术随后得到进一步发展，又出现了水平、垂直和矢状面截骨，能够更好地控制颏部外观。
图22.1早期颏成形术。（a）向前滑动推进颏成形术，在年由O.Hofer首次提出，该术式经口外频下切口入路。（b）Obwegeser提出经口内入路的颏成形术，在下颌体周围使用超聚酰胺丝将游离的骨段固定于丙烯酸牙科夹
图22.2美学线（E线，Ricketts线）是由鼻尖点（鼻突点，Pn）到软组织颏前点IPog）的一条线，用于评估唇的位置
■颏成形术的头影测量数据表22.1总结了颏部的头影测量分析的重要标准。通过比较研究，记录了不同族群之间的头影测量标准的差异。颏部的头影测量参数的区别主要在于下面部的长度。与德国人相比，韩国人的Sp-Gn更长（分别为65.91
mm和63.27mm）。因此，韩国人的N-ANS/ANS-Me（79.5%）较低。该值是计算理想颏部垂直长度的指南。其他变量也有显著差异（图21.4和图21.5）。
?求美者评估?术前评估，首先根据求美者的面部照片进行分析和评估，包括正位、侧位、45°斜位、仰头位和俯视位、微笑位及动态吸嘴位。尤其要仔细评估微笑时和吸嘴时的照片，因为有些软组织问题只有在求美者微笑或哌嘴时才能表现出来，如皮肤凹陷等。
为了确定面下部1/3软组织的位置，可以使用以下参考标准，包括：①Ricketts线（E线），②三分法，③软组织划分从鼻中隔下点（Sn）到软组织须下点（Me），从眉间到软组织颏下点（图21.5）；④零子午线（Gonzalez-Uloa，）。
从鼻尖（鼻突点）向软组织颏前点（Pog）的连线叫作“美学”线或E线，用于评估上下唇的位置（图22.2）。亚洲人上唇与E线的平均距离为0.41mm，亚洲人和白种人的下唇与E线的平均距离分别为1.27mm和3.14mm-41。
通过测量可以推断颏前点的位置。但是该测量方法也有一定的缺点，因其很大程度上依赖求美者具有正常投影的鼻突点（鼻尖），通常在亚洲人难以准确预测。因此，采用这种方法确定颏前点的位置，可能会导致错误的结果。
三分法主要适用于面部比例的分析。面部垂直高度分为三等份：从发际中点（Tr）到眉间为上三分之一，从眉间到鼻下点为中三分之一，从鼻下点到颏下点为下三分之一（图21.3a）。据了解，亚洲人面部下三分之一较白种人长2%~3%。这种比例分析方法可以用来确定软组织颏下点的理想位置（Me）（图22.3a）。另外，可以通过研究鼻下点、口裂点、下唇以及软组织颏下点的位置来进一步分析面部下三分之一。Sn-St:St-Me的比例为1：2，Sn-LL:LL-Me的比例为1：1（图22.3b）。在颏后缩求美者中，Sn-LL:LL-
Me比例将大于1。通过面下三分之一的测量数据，可以计算软组织颏下点的最佳位置。
图22.3通过面部三分法确定颏部的长度。（a）下面部正常长度（左）；下面部过短（中）；下面部过长（右）。（biSn-St:St-Me距离比为1：2，Sn-LL:LL-Me距离比为1：1。（c）零子午线：经过软组织N点，从外耳道上缘到眶下缘画一条垂直于Frankfort水平线（FH线）的垂线，即零子午线。额前点应当位于此线上，否则颏部处于后缩或前突状态
Gonzalez-Ulloa于年描述了零子午线的概念。经过鼻根点（N点）从外耳道上缘到眶下缘画一条垂直于Frankfort水平线（FH线）的线，这就是所谓的零子午线。颏前点应位于零子午线上（图22.3c）。
对X线（口腔全景片，头影测量正侧位片）和CT扫描三维重建的影像进行分析，对于评估颏部的形态和位置是十分必要的。在确定颏前点（Me或Pog）的理想位置时，切记比例比须部的实际长度更为重要，并且头影测量侧位片是最为常用的测量工具。其中，鼻根点（N）-前鼻棘（ANS）/前鼻棘（ANS）-颏下点（Me）比例是评估颏部垂直高度是否充分最常用的参数（图22.4）。这些参数是供参考的规范；然而，根据求美者的偏好，最终的颏部位置可以在该参数6%以内安全调整。
图22.4颏部的头影测量分析。N-ANS/ANS-Me的比值是确定颏部理想长度的最佳指标。N-ANS/ANS-Me指数在亚洲人为80%±6%，高加索人种为83%±6%。不同族群的N-ANS长度平均值为51~53mm。然而，ANS-Me长度显著不同，亚洲人的平均值为66mm，高加索人种为63mm。ANS，前鼻棘；S，蝶鞍；N，鼻根点；NSL，鼻蝶鞍线；NL，鼻线；Go，下颌角点；Me，颏下点；ML，下颌下缘（参照点的定义见图21.4与表21.1）实际操作中，软组织移动量与骨组织移动量并不相同。例如，颏骨前移5mm，软组织前移75%左右。然而，在颏部垂直延长和缩短的过程中，软组织更紧密地贴附于骨组织，移动量约为90%。
■手术技术●根据颏部移动的方向，颏成形术可分为五种方式：①水平前移；②水平后退；③垂直下移；④垂直上抬；⑤横向偏斜矫正（图22.5）。
图22.5五种颏成形术：（a）水平前移。（b）水平后退。
（c）垂直下移。（d）垂直上抬。（e）横向偏斜校正
尽管颏成形术是一种相对简单的手术，但一般在全麻下进行，因为切断骨骼的噪音和振动会使求美者感到不安和恐惧。鼻插管是保护气道的首选方法，也有利于在手术中调整颏部的形态和位置。近年来，在静脉麻醉下利用超声骨刀行颏成形术变得可行（图22.8）。
1.术前标记面部中线（通过鼻尖和人中背部，中切牙之间到颏部中点）。
2.用1：肾上腺素自双侧第一磨牙至中线进行骨膜下浸润麻醉，不仅可以止血，也可以通过肿胀使颏部的骨膜剥离，渗入唇黏膜也有助于减少黏膜出血。
3.由于亚洲人皮肤切口瘢痕比高加索人更为明显，所以亚洲人优先选择口内入路。口内人路有两种切口，即唇黏膜切口或龈缘切口（图22.6）。
图22.6颏成形术的手术切口。（a）唇黏膜切口。（b）龈缘切口
a.唇黏膜切口：用手术刀切开中线作为参考。然后在距离唇龈沟5mm处做唇部切口，保留一个边缘以便在关闭时更容易缝合。该切口从一侧的第一磨牙延伸到另一侧的第一磨牙。使用电凝自黏膜下切开至骨膜。注意避免过度破坏颏肌纤维，以防止颏部皮肤下垂。
b.龈缘切口：该切口沿牙龈缘从一侧的第二磨牙切开至对侧的第二磨牙，使用12号或15号手术刀切开到骨性牙槽峭。掀起黏膜骨膜瓣直至显露颏部表面骨
质。这种切口的优点是避免颏肌受损和无黏膜瘢痕。
4.在下颌骨表面剥离至下颌下缘，剥离范围应足够进行截骨。避免在联合区域周围进行不必要的广泛剥离，皮瓣切勿延伸到舌面。剥离过程中，滋养血管出血可以用骨蜡止血。不必特别剥离显露颏神经。如果将额成形术联合下颌切削或下颌角切除，将颏神经骨骼化则更加方便，可以提供更大的手术空间。
5.颏部中线用小圆钻做标记，通常从下中切牙到颏下点中线。水平切割线按设计进行标记（图22.7）。
图22.7颏成形术的骨性标记。用小的磨钻或牙钻标记须部中线，
打磨水平截骨线，避免截骨时来复锯滑动
用微型电钻沿截骨线凿出2~3个小孔，通过这些孔用肾上腺素局麻液浸润至骨髓，以减少频部截骨时的出血。为了防止操作过程中的滑动，使用1.8mm的磨钻在截骨线的两端标记一个5mm的凹槽，为锯片建立导引槽。截骨线应该距离额孔下方至少5mm。使用带有圆形刀片的往复锯行水平截骨。第一次切割是从一侧缘到中线，对侧同法。在截骨术中，应始终用器械保护须神经以防止意外损伤。请切记截骨线的起点越向后延伸，则截出的下颌线更自然。
切割时可以感觉到来复锯切开外侧骨皮质和骨髓，然后切开内侧骨皮质。一旦两层骨皮质都切开，可以更迅速地截断下颌骨。髓内浸润可以减少截骨面出血。由于无创特性，使用超声骨刀可以减少组织损伤、骨质出血和术后肿胀（图22.8），但手术时间会延长30%~40%。在颏神经或面动脉附近操作时，这项技术特别实用。
图22.8超声骨刀在结构复杂区域非常实用。（a）装置。（b）在颏成形术中应用超声骨刀进行截骨
6.截骨完成后，彻底止血，分离远端截骨段。二腹肌前腹骨段舌面附着于二腹肌窝，通常可以保留该附着。然而，当垂直方向切除量较大时，可用电刀切断肌肉附着。
7.根据术前设计，松动的骨段用两块两孔或三孔接骨板和螺钉固定于新位置，也可以利用预制的前徙/后移颏成形板固定（图22.9）。在固定过程中，要参照标记的中线，以确保频部处于中心位置。在颏部垂直缩短中，在骨切开位置末端形成一个骨性台阶。在此处，原来的下颌缘形态被破坏。打磨下颌下缘时要特别小心，因为颏神经通常距离很近。
图22.9根据术前设计，用预弯的四孔接骨板行坚固内固定
8.黏膜切口用4-0薇乔（Ethicon）线或丝线关闭。首先确定中线，先缝合中点，其余部分的切口从外侧到内侧逐步关闭。正确关闭切口十分重要，因为尽管骨定位和骨固定正确，但如果切口未对齐，可能会导致面部不对称、不适和功能障碍。因此，龈缘切口更方便，因为可以恢复原来的位置，没有黏膜或肌肉错位。闭合龈缘切口可以进行牙间乳头褥式缝合。放置负压引流管。
9.缝合完成后，用弹性绷带包扎颏部，使颏部软组织轻微上提。颏成形术都是作为日间手术开展的，多数情况下无须住院。求美者术后应服用抗生素和止痛药。
■技术要点●1.术前仔细确定从鼻背部到颏部中点的面部中线作为术中指导。
2.从第一前磨牙侧骨膜下局部麻醉浸润，以利于骨膜的分离和止血。
3.对亚洲人来说，口内切口优于口外切口。因为与白种人相比，亚洲人的皮肤切口瘢痕更明显。
4.下唇的黏膜切口距唇龈沟5mm，方便关闭切口。龈缘切口可以保留部分颏肌，有助于减轻黏膜瘢痕形成。
5.做切口时，应注意避免颏肌附着脱套，从而导致颏部软组织下垂。
6.骨膜剥离范围应限定于下颌下缘的唇面，在颏部正中联合区剥离过宽可导致软组织下垂或凹陷，术后下唇活动不适。
7.没必要剥离颏神经周围，但如颏成形术与下颌角成形术同时进行时，充分剥离有助于方便手术操作。
8.用微电钻沿着设计的骨切开线做2~3个小孔，将肾上腺素局麻药溶液注射于骨髓，有助于减少出血。
9.截骨方向从侧面到中线。可以用小磨钻打磨凹槽，防止截骨时来复锯滑动。
10.形成水平截骨线越靠后，构成的下颌下缘将更加流畅自然。
■并发症及其处理●一般并发症
颏成形术是一种比较安全的手术，并发症较少。一般并发症包括出血、感染、肿胀和疼痛。术后出血多为骨松质渗血，术中使用止血产品有助于止血，如止血胶原（CollaTape，ZimmerDental，或Helistat，MooreMedical）、明胶剂（凝胶泡沫，PfAzer）、骨蜡或纤维素材料（止血纱，Ethicon）。黏膜出血可用电凝止血。术中和术后使用抗生素，术中遵守无菌原则，仔细止血，可降低感染风险。幸运的是，颏部感染的发生率很低。术后水肿与手术创伤程度有关，术中应用超声骨刀能够显著减轻术后肿胀。水肿高峰期通常在术后3-4天。颏成形术是一种疼痛相对较轻的手术。术后疼痛可以应用对乙酰氨基酚来控制。
颏神经损伤
会出现下唇麻木，尤其是口角部位。术中注意保护颊神经。如果手术需要进行大范围剥离时，需要解剖和游离颏神经并加以保护，同时注意避免过度牵拉。如果术中颏神经受损严重，应用9-0或10-0缝线重新吻合。术后，可以捏掐口角来评估颏神经的功能。颏神经的牵拉损伤通常在术后1-3周内恢复。切开唇黏膜时可能会切断部分小的神经分支，唇部感觉降低在正中部更明显而不是口角，感觉通常在1个月内恢复。
骨畸形愈合或不愈合
应用钢丝固定时，发生骨畸形愈合或不愈合的风险较高。微型接骨板内固定更可靠，骨段之间固定稳定，发生畸形愈合或不愈合非常罕见。
下颌骨下缘不规整
下颌下缘不规整是常见的并发症，特别是在颏部垂直长度明显缩短的手术中。水平截骨后，取出中间骨段后进行内固定。由于下颌下缘错位，在颏部两侧会形成一个三角形的骨性凸起（图22.10）。
图22.10额成形术后下颌下缘不规整的处理。在行垂直或矢状方向的颏缩小术后，在颜部两侧会各形成一个三角形的骨性凸起，术中需要处理，以免影响手术效果，给求美者带来不适。手术操作邻近额孔，需要仔细小心
如果术中没有磨除这个凸起，求美者会抱怨下颌下缘不规则，有时伴有疼痛。骨性凸起还可能出现在颏部过度磨削时，可以使用复合BMP的人工骨修复台阶。
唇下垂、颏下垂与皮肤凹陷
颏部下垂被定义为下颌下缘的软组织下垂。唇下垂的定义是闭嘴时下唇下移伴皮肤凹陷。颏下垂和唇下垂是由颏肌和下唇降肌存在问题造成的。颏肌附着于切牙窝和下颌部位的皮肤真皮层，具有两个功能：①支撑、提升和突出下唇；②抬高颏部和形成颏部动态皱纹。主要原因是没有重新连接颏肌、感染后出现肌肉纤维化，或者去除了大块置入物。有颏部内置物置入手术史的求美者，在额成形术后发生颏部软组织下垂的风险较高。术前摄影是必需的。为了防止外观和功能性并发症，术中需要保护颏肌，重新缝合连接颏肌。处理这种情况时，需要将颏肌重新锚定至切牙窝，将下垂的骨膜和颏部脂肪垫向上缝合固定。
不对称
不对称最常见于设计失误或手术失误。矫正须部不对称时应精心设计手术。在未标记中线的情况下进行截骨，容易导致不对称。此外，软组织变化仅相当于骨组织变化的75%~90%。例如，如果骨段横向移动5mm，软组织的位置只会相应地移动3.75～4.75mm。因此，在矫正颏部不对称时，常需要过度矫正骨组织以使软组织达到对称。如果确定术后不对称导致了错位，建议2周内进行修复手术。
置入物相关并发症：颏下垂、变形，皮肤不规整
颏下垂、变形通常发生在异体置入术后，如硅胶或Gore-Tex置入物。置入物会侵蚀皮质骨，周围有骨增生反应，形成弹坑样骨缺损（图22.11），范围从前牙槽骨到前牙根部。
图22.11颏部置入物导致的骨吸收性凹陷。（a）确认颏部置入的Gore-Tex假体。（b）取出颏部置入物，可见靠近前牙根部下颌骨吸收后的凹陷
颏部皮肤橘皮样变是颏部置入手术的常见并发症，尤其是使用Gore-Tex假体时，可能是因为置入物阻碍了肌肉重新附着于皮质骨表面。另一种可能原因是置入物移动。置入物可能使表面的肌肉和真皮逐渐变薄，进行手术修整时需要格外注意，避免取出置入物时造成皮肤穿孔。
■实际案例企业发展历程●案例1：23岁女性，侧面观双颌前突，颏部明显后缩（图22.12，图22.13）。
图22.12案例1：术前术后照。正面照和侧面照显示颏部突度的改善。（a，b）术前。（c，d）术后
治疗计划
1.通过咬合稳定装置保守治疗颞下颌关节（TMJ）脱位，建立最佳的、稳定的课突位置。
2.正畸治疗排齐牙列，调整前牙拥挤，对齐牙弓，改善上后牙外突。
3.手术上颌前部根尖下截骨术（ASO），下颌升支矢状劈开术（SSRO），颏成形术。
注意事项
1.手术的首要目标是稳定颞下颌关节和使咬合正常化。
2.为了改善外观，仅颏成形术并不能实现目标，需要结合上颌前部根尖下截骨术（ASO）。
3.术后，上、下前牙倾斜度，零子午线和Pog’关系，以及E线和上下唇的距离关系恢复正常。唇肌张力、露龈笑得到改善。
4.重要的是求美者充满信心，不再自卑和沮丧。
案例岁女性，双颌前突伴颏后缩（图22.14）。
图22.14案例2.术前、术后拍照和头颅X线检查。（a，b）术前面部拍照显示上唇前突，新部后缩。（d，e）术后拍照显示颏部突度和唇位置改善。（c，f）手术前后的头颅侧位X线片
治疗计划
1.正畸治疗调整前牙拥挤，扩弓。
2.手术双颌前部根尖下截骨术（ASO），成形术。
注意事项
1.手术的主要目的：①建立正确的上、下前牙唇倾度；②恢复颏部和软组织颏前点的位置。
2.矫正上前牙和下前牙的唇倾很容易实现，但是如果追求更好的效果，需要行上颌截骨上移，下颌部分截骨下移；否则，术后在矫正前牙拥挤时很困难。
3.一般来说，对于安氏Ⅱ类错殆求美者，下颌体可以通过下颌体截骨延长。而对于安氏I类错殆的求美者，仅进行颏部前徙或颏成形术就足够了。
4.所有手术都作为日间手术一期完成。
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