“天使大课堂”开设《隐形的“例”量》专栏，分享全国知名专家教授关于隐形矫治相关病例类型的独特思考与经验总结,我们一起站在前人的肩膀上，学习前人智慧与经验，避开矫治雷区，造福更多患者。
本期作者
李立国医生
医院主任医师
河北省口腔医学会正畸专业委员会常务委员
河北省妇幼保健协会儿童口腔保健专委会常务委员
河北省颞下颌关节与合学专委会委员
时代天使讲师、认证医师
一、基本情况
患者，女，21岁，主诉“牙齿深咬合，上颌腭侧牙龈常咬伤”。患者全身状况良好，既往史和家族史无特殊。
二、临床检查
面部检查
面部稍有不对称，面型稍凸，鼻唇角偏小，上下唇肥厚，露龈笑，笑弧较平。
口内检查
双侧磨牙及尖牙远中尖对尖关系，上下牙弓狭窄，上下牙列拥挤，前牙Ⅲ度深覆??，上前牙舌倾，上中线右偏1mm，下中线左偏1.5mm，25/35反??。
关节检查
双侧颞下颌关节区无压痛，无弹响，开口度、开口型正常，无开口受限史。
模型分析
上牙列拥挤度4.5mm，下牙列拥挤度7.5mm；Spee曲线深4mm；Bolton比：前牙比86.6%，全牙比96.8%。
三、X线检查分析
头颅侧位片示
患者为骨性类，上颌发育过度，上前牙舌倾，高角。全口曲面断层片示：18、28、38、48阻生，牙槽骨无明显异常，牙周良好，无明显牙根吸收，双侧髁突稍不对称，骨质连续，无明显吸收。
治疗前面像
治疗前口内像
治疗前头颅侧位X光片
治疗前曲面断层片
治疗前同步iOrtho图像
四、诊断
骨性II类；AngleⅡ2；高角。
主要问题
1、上颌发育过度；
2、直面型、唇肥厚；
3、前牙重度深覆??；
4、上下前牙舌倾；
5、高角；
6、露龈笑；
7、上下牙列中度拥挤；
8、18、28、38、48阻生；
9、上中线右偏1mm，下中线左偏1.5mm；10、面部不对称。
五、矫治设计
1、拔除18、28、38、48；
2、选择隐形矫治器；
3、矢状向：推双侧上颌磨牙远移至中性关系，同时上前牙冠少唇移、根多舌移，下牙合邻面去釉协调Bolton指数；
4、垂直向：压低上前牙2mm，压低下前牙至浅覆??，压低上颌磨牙；
5、水平向：上下牙弓中后段扩弓，匹配上下弓形；
6、上中线左移1mm，下中线与之对齐。
六、矫治过程
1、取全口加聚硅橡胶印模及咬合关系，提交时代天使医疗器械科技有限公司设计iOrtho方案及加工矫治器；
时代天使iOrtho3D方案
2、矫治器加工期间，建议拔除18、28、38、48；
3、首次方案设计上下各40步矫治器。
治疗中面像
治疗中口内像
治疗中同步iOrtho图像
用附件模板粘结附件，下颌邻面去釉，嘱每副矫治器戴用两周，每日佩戴20小时以上，配合咬胶，两个月复诊。
患者能按时佩戴矫治器，未出现明显的脱轨，经过20个月，戴完全部矫治器。此时牙列排齐，中线一致，覆??正常，左侧咬合稍差。取加聚硅橡胶印模进行精调。
4、第二期设计上下各12步矫治器。
治疗后面像
治疗后口内像
治疗前头颅侧位X光片
治疗前曲面断层片
治疗后同步iOrtho图像
磨除所有原有附件，用粘结附件模板粘结附件，经过6个月的治疗，完成左侧咬合的精调，结束治疗。
七、矫治结果
通过26个月的隐形矫治（无支抗钉、无颌间牵引），实现如下结果：
1、建立中性的磨牙尖牙关系；
2、建立两侧功能性尖牙引导；
3、深覆??纠正，实现正常的覆??覆盖；
4、中线对齐；
5、切牙达到合适的轴向倾斜，恢复切导；
6、Spee曲线整平；
7、实现牙弓协调；
8、获得美观的微笑线。
曲面断层片显示牙根平行度良好，未见明显的牙根吸收，牙周情况良好。
治疗前后头影测量重叠图
矫治体会
该患者是骨性Ⅱ类、AngleⅡ2、高角的患者，生长发育期已过，上颌轻度前突，上下牙列拥挤度较大。此类患者在临床上常表现为三维的不协调：
1、矢状向：磨牙远中关系、上中切牙舌倾；
2、垂直向：前牙深覆??、上中切牙下垂、下颌Spee曲线深、露龈笑、笑线不协调；
3、水平向：常伴有牙弓狭窄；但该类患者面型较好，可能伴有上下唇厚度较大，唇线位置较高。因上下中切牙角过大，上切牙舌倾，导致上下切牙间缺乏有效的轴向压力，从而使上切牙过分垂直生长，造成前牙深覆??。
此类患者的治疗原则：解除硬组织矢状向、垂直向、水平向不调，恢复上下前牙角，建立正常的切导，保持原有较好的软组织颏唇形态。此类患者面型相对直立，拔牙矫治可能会形成正畸面容，可能导致覆??的加深，原本受限的下牙弓可能变小。
此类患者最新的治疗理念：使用固定矫治配合支抗钉远移上牙列，上前牙冠少唇倾，更多的是根舌向移动，同时防止下颌平面的顺旋；但因支抗钉的植入和上前牙及磨牙的精确控制对临床医生的技术要求较高，即便是经验丰富的医生，临床控制也很繁琐，导致该类病人的治疗效果差异很大。
在本案中，我们利用隐形矫治器在磨牙远移、磨牙压低和前牙精确控制方面的优势，实现三维的治疗：
1、矢状向：采用交互支抗，分步远移磨牙的同时上前牙适度的去代偿，调整磨牙关系、改善前牙轴倾度、提供间隙；
2、垂直向：在上前牙适度去代偿的前提下，隐形矫治器施加的延上前牙牙轴方向的压入力是该类错??治疗成功的关键，不但实现了上前牙的压低与回收，改善露龈笑，同时对上牙槽有一定的改建作用；由于加力方向和力值的精确控制，牙根并无明显吸收；隐形矫治器施加对磨牙的压低力，使下颌逆时针旋转，改善面型；
3、横向：扩弓，匹配上下弓形，提供间隙。
本案使用无托槽隐形矫治器治疗成人II类高角闭锁型深覆??病例，没有繁琐的临床操作，没有使用支抗钉，没有复杂的分步，而且隐形矫治在此类病例的实现率很高，可以充分发挥其“准确、高效、简单、美观”的特性，取得令人满意的治疗效果。
本文医学审核:彭慧敏医生
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