来源：中国微侵袭神经外科杂志
作者：李侠，秦军，雷军荣，魏德胜，付锐，医院（医院）神经肿瘤疾病诊疗中心
采用颞下硬膜外神经内镜锁孔入路切除颅中窝、岩斜区及部分脑干肿瘤，对桥静脉与脑组织损伤小，术后并发症较少，且可实现广泛暴露。年4月-年12月医院神经外科采用神经内镜经颞下硬膜外锁孔入路切除脑肿瘤5例，手术不离断颧弓，并减少对颈内动脉干扰，获得满意手术效果，初步汇报如下。
1.对象与方法
1.1临床资料（表1）
男2例，女3例；年龄36~65岁。肿瘤位于颅中窝或岩尖区。
1.2手术方法
开颅手术前，病人均在全身麻醉下行腰大池引流，通过释放脑脊液降低颅内压。引流术后采用同侧肩稍抬高仰卧位，额骨颧突处于最高位，头后仰15°，头部以Mayfield3点头架固定。应用神经导航系统定位，以确定肿瘤位置及其周围神经血管结构。采用耳前“S”形切口，保留颞浅动脉和面神经分支，打开约3cm正方形颞骨骨窗，磨去颧弓上内侧缘，最佳暴露外侧颅中窝底，腰大池缓慢释放部分脑脊液，释放脑脊液后颞叶由于重力作用回缩，硬质内镜有足够空间通过自然颞下空间插入，手术均在神经内镜下进行。
使用神经剥离器将硬脑膜从颅中窝底剥离。从棘孔开始的脑膜中动脉，在入口处被烧灼和解剖，显露岩大浅神经并将其小心从黏连处分离，直到天幕游离缘，至此可充分暴露海绵窦和颅中窝肿瘤，在良好神经内镜视野下可清晰暴露肿瘤并完整切除。若肿瘤同时累积岩尖区，而岩尖骨质未被破坏，为切除岩尖幕下肿瘤，需抬起颅中窝底后方靠近岩尖的硬膜，以耳蜗和上半规管为后界，岩骨段颈内动脉内侧为外界，磨除岩尖，暴露颅后窝侧壁的硬膜，切开三叉神经根孔并扩大，即可充分显露幕下肿瘤，注意保护三叉神经、滑车神经等脑神经及颈内动脉，神经内镜下可清晰显示肿瘤区域及周围解剖结构，手术结束时，翻转的硬膜应复位并加以缝合，防止脑脊液漏。
2.结果
2.1手术结果
本组第2例病人出现脑水肿，经甘露醇治疗1周后缓解。无干眼、眼球运动障碍、面瘫、面部疼痛等并发症。5例病人接受2~6个月随访和MRI检查，第4例脊索瘤次全切病人3个月后上颌部残余肿瘤较前稍进展，于口腔颌面外科行上颌部肿瘤切除术，术后无面瘫、面部疼痛等并发症，复查未见明显肿瘤残余。其余4例病例肿瘤无复发。
2.2典型病例（图1）
病例1：头痛2年余、加重1周。MRI显示右侧颅中窝囊性改变，强化不均，延伸至翼腭窝；CT显示右卵圆孔扩大；高度怀疑三叉神经鞘瘤行神经内镜颞下硬膜外锁孔开颅手术。在充分释放脑脊液后，硬膜外间隙引入神经内镜，扩大卵圆孔并切开硬脑膜外层后，可见灰白色肿瘤。肿瘤大部分较软，部分较坚韧，采用分段切除，可见三叉神经及滑车神经保存完好，最后分离肿瘤与脑神经，术后复查MRI完整切除肿瘤。
3.讨论
因颅中窝、岩斜区和脑干腹外侧区域解剖部位深，其周围又存在许多复杂的神经、血管结构，体积较大的肿瘤常会压迫正常组织使其产生位置结构变异，导致手术难度极大，容易出现严重并发症，对病人生存质量与生命构成极大威胁，该区域手术对神经外科医生是一种挑战。如何有效提高颅中窝、岩斜区和脑干腹外侧区病变的治疗效果，降低手术致残率及并发症发生率，采取良好术式至关重要。
与传统颞下入路相比，颞下锁孔开颅手术可减少颞浅动脉和面神经分支损伤，且切口小，开关颅时间短，出血少，病人外观影响小，也可避免颞肌过多损伤而致后期颞肌萎缩，不影响美观。在不离断颧弓根部的情况下，仅通过磨除颧弓根上缘部分骨质即可完成手术。此外，由于减少不必要暴露和过度牵拉脑组织，避免引流静脉（如Labbe静脉）损伤。
神经内镜经颞下硬膜内入路手术仍存在争议，神经内镜手术器械可能会造成视野盲区从而导致神经血管损伤。然而在硬膜外间隙，几乎无重要神经血管结构通过，比较适合神经内镜操作，可降低手术创伤。本研究采用颞下硬膜外锁孔入路，经神经内镜手术切除5例颅中窝和岩尖肿瘤，包括神经鞘瘤、胆脂瘤、脊索瘤、脑膜瘤，取得良好效果。
3.1神经内镜经颞下硬膜外锁孔入路的优点
神经内镜经颞下硬膜外锁孔入路至海绵窦外侧壁、颅中窝、颞下窝和岩尖手术，具有手术效果好，创伤小，术后并发症少，为一种有效、安全、可靠的颅中窝病变治疗方法。经颞下硬膜外锁孔入路，不会因为锁孔较小而限制手术操作空间。相比开颅手术，神经内镜下可提供宽广视野和优越照明，可清晰观察到显微镜直视下看不到的解剖结构或病变，颅底解剖经验丰富的神经内镜外科医生可通过颞下锁孔入路清晰显露并切除肿瘤。
在本研究病例中，肿瘤位于颅中窝底，延伸至颅后窝或颅内外沟通，由于视野角度问题，在显微镜下不能完全切除，而神经内镜可充分发挥优势。不同角度的内镜，经颞下锁孔入路可提供岩斜区、鞍旁区、颅中窝底外侧区和颞下窝等区域手术的最佳手术视野，可帮助神经外科医生完整彻底切除肿瘤。但由于本研究病例较少，且病人仍需要长期随访，临床诊治经验仍需长期积累并不断完善。
3.2手术要点
随着神经内镜经颞下硬膜外入路逐步成熟，术后效果满意，本研究团队手术体会如下：
①术前定位。行CT骨窗超薄扫描或CTA及MRI检查，了解岩尖骨质有无破坏，肿瘤与脑神经、颈内动脉之间的位置关系，评估手术风险及制定处理方案。
②术中止血问题。对静脉出血，神经内镜下可通过压迫或使用生物止血材料（如止血纱或流体明胶）止血；对动脉性出血，神经内镜止血则弱于显微镜止血。切除海绵窦肿瘤时，为避免出血，显露翻转外层硬脑膜时尽量保留内壁硬膜完整，术者熟悉瘤周解剖与定位，尽可能锐性解剖游离神经，瘤内减容、离断肿瘤基底和减少出血交替进行。在神经内镜器械操作过程中，动作也要尽量轻柔缓慢，手术器械始终保持在神经内镜观察范围内，避免损伤内镜盲区，导致出血，给手术带来困难。
③防止术后脑脊液漏发生。岩尖肿瘤切除后，颅中窝底后方靠近岩尖翻转的硬膜，应复位并加以严密缝合，重建颅底，术中取带肌瓣或骨膜瓣填塞并用自体脂肪填塞颅底残腔，必要时使用生物胶封闭颅底。
④分离颅中窝底部硬脑膜时要轻柔，仔细解剖，避免损伤岩浅大神经，导致术后眼睛干涩或面瘫。
⑤对侵袭范围较广或巨大、质地坚韧的肿瘤，通过小骨窗有时很难全切除，所以在实际临床运用中需严格把握手术适应证，尽力为病人获得良好疗效而努力。
来源：李侠,秦军,雷军荣,魏德胜,付锐.神经内镜经颞下硬膜外锁孔入路治疗颅中窝肿瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志,(06):-.如有侵权，请联系删除。
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