专注美容整形学习，从“智美圈”开始

衰老的最初迹象之一就是在外眼角出现放射状的皱纹,有时称为“鱼尾纹”(图13.82)。根据个人的皮肤类型、日光暴晒和肌肉量情况,最早可在20岁时就出现鱼尾纹。眶周外侧皮肤天生菲薄,使得这个部位更容易出现皱纹。这些外眼角皱纹最初只是在面部做表情时出现,然后在微笑、大笑或眯眼时加重,并随着时间的推移变得越来越明显。这些皱纹使人看起来疲倦,甚至使人显得比实际年龄衰老。对于女人而言,鱼尾纹令人烦恼,尤其是化妆品堆积在皱纹深处时。对于男人而言,鱼尾纹是繁重工作、日光暴晒的标志。

图13.82(a)患者31岁,挤眼时鱼尾纹加重。(b)患者68岁,也有同样的问题

鱼尾纹是外侧眼轮匝肌眶部收缩造成的,一般为动态性皱纹。鱼尾纹是一个人面部做表情时肌肉收缩形成的皮肤皱褶,从外眼角呈水平方向放射状分布(图13.82)。这些皱纹与外侧眼轮匝肌的收缩方向垂直,眼轮匝肌的收缩方向垂直于外眼角(图13.83)。早些年在临床上这些动态性皱纹已经通过肉毒素(BoNT)的超说明书范围应用成功进行了治疗(图13.84),直到年,美国食品药品监督管理局(FDA)才批准了肉毒素对鱼尾纹的美容治疗,现在鱼尾纹已经是肉毒素治疗的适应证之。

图13.83眶部眼轮匝肌的正面图。注意外眦处肌肉纤维垂直分布,因此形成的鱼尾纹呈水平方向放射状排列,即垂直于肌肉收缩的方向。1.额肌;2.眼轮匝肌眶部;3.眼轮匝肌睑部;4.眼轮匝肌眶隔前部;5.眼轮匝肌睑板前部;6.泪囊

图13.84(a)患者64岁,治疗前,挤眼时外侧眶部形成数条皱纹。

(b)OnaBTX-A治疗后3周,挤眼时的状态

然而,身体本身衰老和外部光损伤均为鱼尾纹形成的主要因素,无论面部是否做表情,这类皱纹都会存在,因此被称为静态性皱纹。如果大部分鱼尾纹都是静态性皱纹,OnaBTX-A的注射效果就会欠佳,只能通过提升手术、皮肤磨削、能量设备或注射软组织填充剂进行治疗。如果大部分鱼尾纹是由外侧眶部眼轮匝肌功能亢进引起的,肉毒素(BoNT)治疗就会产生良好的效果(图13.84)。

鱼尾纹的功能解剖(见附录2)眼轮匝肌是一种宽而扁平的皮下环形肌肉,整体上呈椭圆形,环绕眼球,覆盖眼睑并延伸至骨性眶缘的外侧:向上超过眉毛的上边界,向外可达外眦外侧约3cm,向下可达颊中部。与其他面部肌肉不同,眼轮匝肌的表面和深处均为疏松结缔组织。其他面部肌肉要么位于浅筋膜或表浅肌肉腱膜系统(SMAS)内,要么与浅筋膜或SMAS紧密粘连。眼睑皮肤是人体上最薄的皮肤,皮脂腺和汗腺不发达。眼睑皮肤通过细小结缔组织附着在眼轮匝肌之上,皮下层缺乏脂肪但血管丰富。菲薄的皮肤及皮下细小的结缔组织使眼睑皮肤易于扩张并潴留液体。眼轮匝肌具有括约肌功能和闭合眼睑的作用。

眼轮匝肌分为眶部、睑部和泪囊部3个部分(图13.85),各部分为一整体,一起收缩,起到闭合眼睑的作用。眶部眼轮匝肌是最外侧、最厚的部分,围绕骨性眼眶形成一个完整的椭圆形。

图13.85降眉肌止于眶部眼轮匝肌内侧皮下,帮助降低内侧眉毛。睑部眼轮匝肌又分为眶隔前部和睑板前部两部分。眼轮匝肌的泪囊部位于内眦韧带的后方。1.降眉肌;2.眼轮匝肌泪囊部;3.眼轮匝肌眶部;4.眼轮匝肌睑部,眶隔前部;5.眼轮匝肌睑部,睑板前部

眶部眼轮匝肌起自上、下骨性眼眶的内侧,即额骨的鼻突、上颌骨的额突和内眦韧带,肌纤维形成整的椭圆形,中间没有任何中断,即使在外侧没有骨性附着。眼轮匝肌上半部分位于皱眉肌的表面,与下部额肌纤维交织在一起。在内侧,眶部眼轮匝肌与额肌中央纤维、降眉肌和降眉间肌有交叉。眶部眼轮匝肌止于眉毛的皮下组织、颞前部(颞浅筋膜)颊部(与提上唇鼻翼肌、提上唇肌、颧大肌和颧小肌纤维有交叉)以及内、外眦韧带。眼轮匝肌收缩可使上下眼睑闭合,用力收缩时可自主闭眼(眼睛紧闭b用力闭眼时会下拉额部皮肤,使颞部皮肤以及内、外侧眉毛向内移动,同时也会上拉颊部皮肤。用力闭眼时还会压迫眼球和泪囊,使泪液流入到鼻泪管(见下文中的泪泵内容,图13.)眼睑闭合时,眶部眼轮匝肌的上部分更多地充当上眼睑的下拉肌肉,而眶部眼轮匝肌的下半部分更多地充当下眼睑的上提肌肉。频繁的挤眼动作和眶部眼轮匝肌的不停收缩会形成鱼尾纹和下眼睑皱纹,同时造成下睑眼轮匝肌肥厚及外侧眉毛和外眦变薄。

有些人将眶部眼轮匝肌的内侧一部分称为降眉肌,而最新的解剖学研究发现,降眉肌是一对分界明显的独立肌肉,止于内侧眉毛的皮下。当降眉肌收缩时,可向下牵拉眉毛(图13.85)。

眼轮匝肌的睑部呈半椭圆形,起自内眦韧带及韧带上、下方的骨骼和外眦韧带。眼轮匝肌的睑部进一步细分为睑板前部和眶隔前部(图13.85)。眼轮匝肌睑板前部直接位于睑板的表面。眼轮匝肌眶隔前部环绕在睑板前部周围,位于骨性眼眶和眼睑之间的眶隔表面。眶隔前眼轮匝肌起自内眦韧带的分叉处,而上、下睑板前眼轮匝肌橫向外侧走行,连接形成睑外侧缝或支持带。睑部眼轮匝肌的收缩为眼睑提供了括约肌的作用,并在瞬目或睡觉时使眼睑非自主轻轻闭合。

下眼睑向内上牵拉,上眼睑向外下牵拉,从而使眼睑逆时针闭合。睑板前眼轮匝肌收缩导致眼睑非自主闭合,相比眶部眼轮匝肌,该部位肌肉对皱纹形成或软组织错位的影响较小。眶隔前眼轮匝肌收缩主要负责眨眼和轻轻闭眼。睑部眼轮匝肌上半部分收缩可下拉上睑,对抗上睑提肌和苗勒氏肌的收缩,后者负责提升上睑。睑部眼轮匝肌不能用OnaBTX-A治疗,除非特殊情况下由最有经验的注射医生进行操作,因为治疗后会导致眼睑自主和非自主闭合功能丧失。

眼轮匝肌泪囊部位于内眦韧带和泪囊的后方(图、图13.),起自泪嵴的上部,在泪囊后方走行,止于泪点内侧的上、下睑板。眼轮匝肌泪囊部收缩将眼睑和泪点向后拉向眼球,从而使泪点与泪湖直接接触。压迫泪囊可使其扩张,便于泪小管系统内的泪泵产生负压,使泪液流入到鼻泪管(图13.)由于微笑和大笑时鱼尾纹加重,因此颧大肌、颧小肌和笑肌的收缩也是导致这些外眼角皱纹形成的原因。

图13.86颧大肌帮助提升外侧上唇和口角。颧小肌提升更靠中间部分的上唇。笑肌是大笑动作的肌肉,使口角向外侧稍上方移动。1.颧小肌;2.颧大肌;3.笑肌

颧大肌起源于颧颞缝前方,眶部眼轮匝肌深面,以45°向口角方向走行(图13.86)。它与口轴交叉,止于口角的皮肤和黏膜。当一个人微笑和大笑时,颧大肌将口角向上、向外、向后牵拉。

颧小肌起源于颧上颌缝后方的颧骨,正好位于颧大肌起始处的前方,向下、向前走行,止于上唇的中外侧(图13.86)。颧小肌帮助向后、向上牵拉口角,尤其是在大笑、微笑及做其他类似的面部表情时。颧小肌还参与提升、形成鼻唇沟,并提升上唇的上外侧,形成蔑视的表情。颧小肌用力收缩会加深鱼尾纹,使外侧眼角皮肤软组织显得臃肿。

笑肌呈带状,一般不发达,位于面部颈阔肌的上缘(图13.86)。笑肌不是起源于骨骼,而是起自覆盖腮腺、颈阔肌下颌部、咬肌和乳突的结缔组织和筋膜。笑肌橫向跨过面部,走行在颈阔肌表面,在口轴内与其他肌肉融合,止于口角皮肤。有时笑肌和颈阔肌很难区分开。当大笑、露龈笑或微笑时,笑肌可以舒展下唇并向后牵拉颊部皮肤,使有些人形成酒窝。笑肌与颈阔肌和颧大肌-起,在不同的面部表情中,向下、向上和向外牵拉口角。因此,当一个人大笑、微笑或露龈笑时,会收缩颧大肌、颧小肌和笑肌,进一步加重鱼尾纹的下半部分,并使其放射状向下延伸到颊部(图13.87)。

图13.87患者64岁,在挤眼或微笑时鱼尾纹加重。收缩颧大肌、颧小肌和笑肌时进一步加重了鱼尾纹的下半部分,并使其放射状向下延伸到颊部

治疗鱼尾纹时的药物稀释方法

眶周区应用OnaBTX-A治疗时,务必精准小剂量注射。这就需要配制时用1mL生理盐水来溶解1瓶的OnaBTX-A。在眉间以外面部区域精准注射时,就不能按照说明书推荐的稀释方法,即用2.5mL生理盐水溶解u的OnaBTX-A。

治疗剂量

年9月,美国食品药品监督管理局(FDA)批准了OnaBTX-A用于外眼角皱纹(也称为鱼尾纹)的美容治疗

当在眶周区注射OnaBTX-A或其他药物时,无论是医生还是患者都需要聚精会神、舒适自在,并保证不受干扰。患者应该取坐位或半卧位,医生从左右两侧都可以进行操作。在外眼角区域注射OnaBTX-A时,医生应该站在对侧,患者面向医生,这样可以让医生注射时针头朝向眼睛外侧,远离眼球。在充足的光线下,医生用非注射手展开患者外眦处的皮肤,以便可以看到皮下走行的血管(图13.88a）。

图13.88(a)鱼尾纹或外侧眶部眼轮匝肌的注射方法。注射者站在对侧,将针头朝向眼睛外侧,远离眼球,用非注射手将皮肤展开,以便于看清眼周表浅血管。(b)注射后如果局部形成一个皮丘,说明注射深度正确。(c)OnaBTX-A注射后形成的皮丘。(d、e)美国食品药品监督管理局(FDA)批准的注射方法。(d)最常用的注射方法。(e)不太常用的注射方法。对于外眼角皱纹从外眦中点向外呈放射状排列的患者,建议采用(d)图中所示的注射方法。中间的注射点(A)应当距外眦和骨性眶缘外侧1.5-20cm。第2个注射点(B)位于第1个注射点(A)上方1.5~2.0cm处,前倾30°,同样距离骨性眶缘1.5~20cm。第3个注射点(C)位于第1个注射点(A)的下方,同样前倾30°,但必须在颧弓上方(法兰克福平面),不要向内越过外眦垂线。对于外眼角皱纹大部分位于外眦水平线下方的患者,建议采用(e)图所示的注射方法。3个注射点均需要距离骨性眶缘1.5~20cm,都必须在骨弓(法兰克福平面)上方,不要向内越过外眦垂线。(f、g)法兰克福平面:连接外耳道上缘和眶下缘的水平线

美国食品药品监督管理局(FDA)批准了两种外眦区域OnaBIX-A注射的方法(图13.88b~e）这两种注射方法基本相同,在早期研究OnaBTX-A治疗外眦皱纹的安全性、有效性和注射剂量的临床试验中都曾得到应用。其中一种注射方法适用于外眼角皱纹呈放射状排列的患者。注射时先从外眦的中点(A)开始(图13.88:A),距离外眦和骨性眶缘15~20cm,注射OnaBTX-A4(图13.88b、d:A)第2个注射点(B点)(图d:B)位于第1个注射点(A点)上方1.5~20cm处,前倾30°,同样距离骨性眶缘15~20cm注射OnaBTX-A4U。第3个注射点(C点)(图d:C)位于第1个注射点(A点)下方,同样前倾30°(图13.88d:A),向内不要越过外眦垂线,但必须保持在颧弓上方(即法兰克福平面以上)注射OnaBTX-A4U。法兰克福平面是连接外耳道上缘和眶下缘的水平线(图13.88f）

对于外眼角皱纹大部分位于外眦水平线下方的患者,建议采用另一种注射方法(图13.88c、e）。3个注射点均需要距离骨性眶缘1.5~2.0cm,都必须在颧弓(法兰克福平面)上方,不要向内越过外眦垂线,每点注射OnaBTX-A4U(图13.88e)。

图13.89患者53岁,女性,应用OnaBTX-A治疗。(a、b)治疗前放松时的状态。(b)治疗后6周放松时的状态由于左、右两侧皱纹不对称,两侧的注射点也不对称

由于眶周皮肤较薄,注射时针尖的深度为皮下2~3mm,针尖斜面朝下。每点注射后如果局部形成一个皮丘,说明注射深度正确(图13.88b、c)。这样可使OnaBTX-A缓慢而均匀地扩散至下方的外侧眶部眼轮匝肌纤维。在外眦周围注射OnaBTX-A时,重要的是注射点距离外侧骨性眶缘1.5~20cm。外眦皱纹OnaBTX-A美容治疗的推荐剂量为每点注射4U,3个注射点每点相隔15~20cm,皮下注射,每侧总剂量为12U(图13.89)。男性注射剂量可能稍大一些,每侧15~20(图13.90)由于鱼尾纹有多种形态,因此每个患者都需要具体的个体化治疗。通常,外眼角皱纹可分为上睑型、外眦型和下睑或颧部型(图13.91)。根据患者的年龄和皮肤松弛程度,下方的颧部皱纹有时会越过颧部向下直达口角。从特征上看,患者的外眼角皱纹可以是某一种,也可以是多种形态并存,有时左、右两侧的皱纹形态和严重程度也不同(图13.92)。尽管凯恩(Kane)将鱼尾纹分成4种类型,但他也同样认为,患者皱纹的实际形态并没有真正的解剖学意义。

图13.90患者56岁,男性,应用OnaBTX-A治疗。(a)治疗前挤眼时的状态。(b}治疗后2周挤眼时的状态

图13.91鱼尾纹的不同类型:1.上睑型;2.外眦型;3.下睑或睑颧型

最重要的是要认识到,每个人的眼轮匝肌运动方式多种多样,从而形成不同的鱼尾纹形态,相应地在OnaBTX-A治疗时也需要不同的剂量。此外,一个人可能同时存在一定程度的静态性皱纹或动态性皱纹,但只有动态性皱纹才可以通过OnaBTX-A注射得到治疗。有经验的注射医生会根据外眦皱纹的类型、深度和严重程度,以及皮肤的厚度和血管分布情况,来确定OnaBTX-A的注射点数量及注射剂量(图、图)。通常,男性对自己外眦皱纹的少量减少就会感到满意,尤其是在做微笑和大笑等表情时(图13.90)由于在得到正式批准之前,应用OnaBTX-A治疗外眦皱纹已经在临床上开展了多年,因此针对不同类型的鱼尾纹已经有了不同的注射方法6M。为了避免注射过程中刺破外眦处的表浅血管,可将总剂量的OnaBIX-A分成1点或2点进行皮内注射或皮下注射,注射后局部形成1个或2个皮丘(图13.95）注射后可对皮丘进行轻轻按摩,按摩方向朝向颞部及眶上方和眶下方,远离眼眶。

图13.92(a、b}患者49岁,应用OnaBTX-A治疗前挤眼时左、右两侧鱼尾纹的形态不同:a.上睑型;b.外眦型;C.下睑或睑颧型

图13.93(a、b)患者59岁,女性,皮下表浅血管显现,左侧更为明显。两侧OnaBTX-A的注射点位不同(a.右侧4点;b.左侧2点)

图13.94患者56岁,应用OnaBTX-A治疗。(a、c)治疗前放松时的状态。(b、d)治疗后3周放松时的状态。注意左、右两侧鱼尾纹的形状不同

通过按摩,注射的OnaBTX-A会在皮下外侧眶部眼轮匝肌表面分散开。如果没有刺破皮下血管,这种方法也可以防止注射后形成的淤青。注射位置始终要位于骨性眶缘外侧1.5~20cm。

图13.95(a)鱼尾纹治疗前。(b)OnaBTX-A治疗后25个月,全面部CO2激光换肤后2个月

应用OnaBTX-A治疗鱼尾纹时,特别是在下睑和外侧颧突的位置,需要进行皮内或皮下浅层注射,因为这个层次正好是眶部眼轮匝肌浅层肌纤维的止点。

一定要避免在颧骨上缘的下方进行深部注射,因为这将对上唇提肌产生不利影响,造成肌力减弱,从而导致下面部双侧不对称及口周运动功能障碍。OnaBTX-A对鱼尾纹治疗效果的维持时间通常与面部其他部位相同。如果注射剂量适当,注射位置准确,治疗效果至少可维持3个月,有时长达4个月或更长时间。对于有些患者,多次OnaBTX-A治疗可使治疗效果维持的时间更长。

鱼尾纹的治疗效果

如果鱼尾纹属于动态性皱纹,应用适量的OnaBTX-A准确注射会取得显著的治疗效果,且治疗后的并发症也很少(图13.96)如果大部分鱼尾纹属于静态性皱纹,并由光损伤和年龄老化所致那么肉毒素(BoNT)的治疗效果就不会很好,如果治疗前没有向患者交代清楚,治疗后患者就会特别失望。所以OnaBTX-A治疗前的评估以及与患者的沟通交流非常重要。术前的病历记录以及照相记录也符合医生和患者双方的利益(见附录4)病历记录还应包括患者在就诊期间的任何评论,因为患者在治疗后会很快忘记治疗前医生所说的话。

图13.96患者64岁,应用OnaBTX-A治疗。(a)OnaBTX-A治疗前放松状态下有大面积较深而顽固的鱼尾纹。(b)治疗后1个月放松时的状态。(c)治疗前挤眼时的状态。(d)治疗后1个月挤眼时的状态

大多数情况下,治疗外眦静态性皱纹的最佳治疗措施是采用点阵激光或其他能量设备、皮肤磨削和化学剥脱等方法进行剥脱或非剥脱性换肤,也可以联合应用软组织填充剂(图13.95)。各种非剥脱性面部年轻化治疗技术无法完全去除50岁以上因日晒形成的较深而密集的鱼尾纹。

这些患者应该意识到,只有通过皮肤剥脱治疗后进行有计划、规律的OnaBTX-A注射,并定期进行软组织填充剂治疗,才能达到她们想要的治疗效果(图13.95)。定期进行治疗可以延长治疗效果的维持时间,不必全年频繁地进行非剥脱激光、强脉冲光、能量设备等治疗,也不必每天涂抹维A酸α-羟基酸或诸如此类的皮肤用药当外侧眶部眼轮匝肌过度运动时,会形成深而长的顽固性鱼尾纹,使用常规的OnaBTX-A注射方法,效果常常不佳,需要额外在颞部于眶部眼轮匝肌的外侧边缘进行注射,才能有效消除这些皱纹(图13.96)。

治疗外眼角下方颧部皱纹时需要小心,因为这些皱纹的大部分可能是由功能亢进的颧大肌产生的。如果患者的外眦处皮肤臃肿,OnaBTX-A注射治疗下方的鱼尾纹后,会在颧突处造成额外的皱褶,进一步加重颊中部和颊外侧斜向的皱纹。因此,OnaBTX-A治疗前,可以让患者反复用力微笑,如果下方的鱼尾纹斜向下放射状分布到颊中部和颊外侧,那么在注射下方颧部的鱼尾纹时务必小心(图13.87、图13.97)。软组织填充剂或某些能量换肤技术可能是治疗这类顽固性皱纹的最佳方法。用OnabTX-A治疗颧大肌很容易导致微笑时双侧不对称以及上唇功能失调。

图13.97(a、b)患者62岁,下方鱼尾纹向下延伸到颊中部和颊外侧

鱼尾纹治疗后的并发症(不良后遗症)(见附录6)当注射外侧眶部眼轮匝肌时,应将OnaBTX-A注射到皮内或皮下,注射位置应位于外眦垂线外侧1.5~20cm处。另外,注射位置向下不能越过颧弓上缘。否则,负责提升外侧上唇和口角的肌肉(颧大肌和颧小肌)部分肌力会受到影响。,这可能是由于颧大肌和颧小肌的起点位于外侧颧弓(图13.86)。无论颧大肌还是颧小肌如果不小心受到OnaBTX-A的影响,同侧上唇外侧1/4部的肌力就会减弱,导致口角下垂、微笑时双侧不对称和流涎。当OnaBTX-A注射到或弥散到颧骨内下方后,上唇的提肌,包括提上唇肌、提上唇鼻翼肌和提口角肌就会受到影响,对上唇功能造成严重影响,导致发音障碍和吞咽困难。

图13.98(a)患者55岁,眼睑成形术后8年,在双侧外眦和双侧下睑分别注射9U和2U的OnaBTX-A。(b)3周后,外眦角变得圆钝,出现下睑外翻。注意巩膜外露,外眦角显得不自然,失去正常外观

将少量高浓度的OnaBTX-A注射到远离外侧眶缘(1.5~20cm)的皮下,可以防止毒素意外扩散到上下睑部眼轮匝肌。如果上、下睑部眼轮匝肌受到影响,外眦韧带会变得松弛,引起下睑退缩并可能发生外翻,临床表现为外眦角变钝(图13.98)。外眦角变钝可继续引起其他并发症,最初可岀现溢泪(流泪),随着病情继续发展,使得角膜长时间暴露,容易引起继发性干眼症(眼部干燥,最终可导致角膜损伤(浅层点状角膜炎)。

鉴于外直肌和下直肌或下斜肌在眶内的位置,注射的OnaBTX-A更容易经眶隔弥散到这些肌肉。如果肉毒素(BoNT)注射位置太靠近外眦,距离骨性眼眶小于15cm,就容易产生这种后果任何一条眼外肌因注射技术不当而受到OnaBTX-A的影响,就会导致复视和斜视。一旦发生,则必须立即请眼科医生会诊。

如果外侧眶周注射OnaBTX-A过量,也会引起眉毛下垂、眼睑外翻、复视、兔眼、干眼症和干燥性角膜炎,甚至因角膜暴露而引起浅层点状角膜炎。据报道,如果将OnaBTX-A直接注射到眼轮匝肌睑板前部,会导致泪液分泌减少,引起眼部刺激症状、干眼症,施墨(Schirmer)试验结果出现异常圓。发生这种情况的原因是:由于注射技术不良,造成睑板前眼轮匝肌肌力减弱,使得“泪鉴于外直肌和下直肌或下斜肌在眶内的位置,注射的OnaBTX-A更容易经眶隔弥散到这些肌肉。如果肉毒素(BoNT)注射位置太靠近外眦,距离骨性眼眶小于15cm,就容易产生这种后果任何一条眼外肌因注射技术不当而受到OnaBTX-A的影响,就会导致复视和斜视。一旦发生,则必须立即请眼科医生会诊。

如果外侧眶周注射OnaBTX-A过量,也会引起眉毛下垂、眼睑外翻、复视、兔眼、干眼症和干燥性角膜炎,甚至因角膜暴露而引起浅层点状角膜炎。据报道,如果将OnaBTX-A直接注射到眼轮匝肌睑板前部,会导致泪液分泌减少,引起眼部刺激症状、干眼症,施墨(Schirmer)试验结果出现异常圓。发生这种情况的原因是:由于注射技术不良,造成睑板前眼轮匝肌肌力减弱,使得“泪泵”无法充分收缩(瞬目),影响正常功能(图13.)。OnaBTX-A简单扩散到眼轮匝肌纤维或泪腺内并非干眼症的原因,因为泪液分泌的减少会随着眼轮匝肌肌力的恢复而逐渐减轻。

图13.99患者49岁,女性,(a、c)OnaBTX-A治疗前。(b、d)OnaBTX-A治疗后2周出现眉毛下垂,具体原因不明:患者揉搓所致,还是医生技术原因所致,或两者兼而有之

如果OnaBTX-A的注射速度过快,注射时用力较大,或者注射后局部过度用力按摩,都会导致OnaBTX-A扩散到下部额肌纤维,从而引起眉毛下垂(图13.99)。注射大量低浓度的OnaBTX-A也会增加毒素扩散到目标肌肉以外的风险。如果OnaBTX-A扩散到下睑部眼轮匝肌,外侧眼轮匝肌对下睑的悬吊作用就会减弱,可导致眼睑外翻,特别是对于既往接受过眼睑成形术、深层化学剥脱或激光换肤等介入性治疗的患者。常常表现为下睑退缩,外眦角变得过度圆钝(图13.98)。

多余的皮肤使眼睑和眶周功能保持正常。在外眦区,眶部眼轮匝肌收缩会提升多余的外侧眼睑皮肤,使其在局部重新分布。如果外侧眶部眼轮匝肌被肉毒素(BoNT)完全麻痹后,就不会发生上述情况,下眼睑处多余的皮肤会形成明显的褶皱(图13.)。严重的病例,即使在放松状态下,也可以在外侧眼睑下方与颧下颊部交界处形成明显的皮肤皱褶。在极少数的情况下,外侧眶部眼轮匝肌经肉毒素(BoNT)反复而持续治疗后,鱼尾纹完全消失,肌肉发生萎缩,导致眶周外侧变平。最终,当外侧的颧大肌和颧小肌功能仍旧正常时,如果患者用力微笑,上外侧颧部和外眦处的表情就会突然发生变化圓。由于外下方的眶部眼轮匝肌包绕外眦角,这些肌肉一般呈垂直方向分布。正常情况下,当患者微笑时,下眶部的眼轮匝肌收缩并垂直提升外侧颧下颊部的皮肤。当颧大肌和颧小肌连同下眶部眼轮匝肌收缩,使颧下颊部皮肤向外、向上移动,会使颧突显得更加明显n当外眦区域完全被肉毒素(BoNT)麻痹后,眶部眼轮匝肌失去了对上颊部的提升作用,导致患者大笑或用力微笑时,下眼睑下方的松弛皮肤会变得臃肿,形成皱褶。对于眶周皮肤仍然紧致而有弹性的年轻患者,会使得下眶外侧与上颧部之间的形态存在明显差异(图13.);而对于皮肤松弛缺乏弹性的老年患者,努力微笑时,扁平的下外侧外眦与饱满的颧颊部之间存在的明显界限使得面部显得不自然(图13.)正常情况下颧突上部也会变平。对于这些患者,最好应用透明质酸对颧部外侧和外眦部进行填充矫正(图13.d)。

图13.患者40岁,应用OnaBTX-A治疗鱼尾纹。(a)治疗前。(b)治疗后2周。由于眼轮匝肌的肌力减弱,外眦区域变平。(c)使用透明质酸填充物治疗外侧颧部凹陷,治疗前。(d)治疗后即刻

注射前后使用冰敷或外敷表麻药膏,可以部分缓解经皮注射引起的短暂不良反应,包括疼痛红斑、水肿和瘀斑。然而,眼周的解剖结构使得表面麻醉剂的使用有一定困难,也不现实。还应提醒患者在治疗前至少2周停用任何含酒精的饮料,以及其他非必需的抗凝药物,如阿司匹林、非甾体消炎药(NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs,NSA

Ds)其他非处方药,以及营养品等。

使用正常的OnaBTX-A推荐剂量治疗鱼尾纹时,还没有出现过由于毒素扩散引起的严重并发症。

图13.~图13.为应用OnaBTX-A治疗鱼尾纹(外眦纹)的案例。

图13.患者48岁,应用OnaBTX-A治疗鱼尾纹。(a、c)治疗前挤眼时的状态。(b、d)治疗后3周挤眼时的态。注意左、右两侧鱼尾纹形态的差异

图13.患者56岁,应用OnaBTX-A治疗鱼尾纹。(a、c)治疗前挤眼时的状态。(b、d)治疗后2周挤眼时的状态。注意左右两侧鱼尾纹形态的差异

图13.患者46岁,应用OnaBTX-A治疗鱼尾纹。(a)治疗前挤眼时的状态。

(b)治疗后2周挤眼时的状态

图13.患者41岁,应用OnaBTX-A治疗鱼尾纹。(a)治疗前放松时的状态。

(b}治疗后4周放松时的状态

图13.患者64岁,用OnaBTX-A治疗鱼尾纹。(a)治疗前放松时的状态。

(b)治疗后6周放松时的状态

鱼尾纹注射治疗的注意事项