宗士兰1唐帅2
1徐州医科大学附医院麻醉科；2中国医医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,41(05):-.
DOI：10./cma.j.cn-?
REVIEWARTICLES
在神经外科手术中，开颅手术的疼痛主要源自头皮，而脑组织缺少感觉神经支配，因此切头皮被认为是整个开颅手术中刺激最强的操作，易导致血压增高、心动过速等不良反应。头皮神经阻滞是在头皮神经周围注射局部麻醉药，阻滞其冲动传导，使其所支配的区域产生麻醉作用，阻滞部位精确，需要的麻醉药剂量小，区别于传统的头皮浸润麻醉。头皮神经阻滞运用于开颅手术中，不仅可以作为清醒开颅手术或术中唤醒麻醉的主要方式，而且可以起到全身麻醉术后的镇痛作用。既往研究发现，头部周围神经阻滞联合全身麻醉对血流动力学和应激反应影响小，并能减少全身麻醉药的用量，减轻术后疼痛，可安全、有效地应用于颅脑手术。本文对头皮神经阻滞用于开颅手术术中及术后的镇痛作用进行综述，阐述头皮神经阻滞的解剖及麻醉药物的用法、用量，以指导开颅手术中头皮神经阻滞的应用。
1开颅手术术中及术后镇痛现状
开颅手术带来的疼痛远远超出了麻醉医师的预料，越来越多的前瞻性研究证明，开颅术后87%的患者经历着疼痛，尤其在术后第1个24h，且其中大多数患者经历着中、重度疼痛。虽然术后镇痛是开颅手术患者一个重要的问题，但多年来常常被忽视。开颅手术镇痛方法主要有阿片类药物、非阿片类药物（如非甾体类抗炎药）、头皮浸润麻醉或者头皮神经阻滞。传统观点认为，阿片类药物的中枢神经系统副作用、胃肠道反应、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应可能干扰对患者病情的观察，导致错误的判断。而非阿片类镇痛药（如非甾体抗炎药）镇痛强度和作用时间相对有限。局部浸润麻醉是阻滞神经末梢，操作简单方便，是许多神经外科医师首选的镇痛方式，应用广泛。既往研究发现，头皮神经阻滞、局部浸润麻醉及颈浅神经丛阻滞均能有效减轻开颅术后疼痛，但头皮神经阻滞镇痛效应明显高于其他两组，且镇痛持续时间长。
Costello等研究表明，与头皮局部浸润相比，术后24h内头皮神经阻滞可以提供更为有效的镇痛，而Vallapu等也得出同样的结论。最近的研究显示，静脉注射利多卡因能减轻幕上开颅术后的疼痛，与生理盐水对照组相比，差异有统计学意义，这对于开颅手术多模式镇痛具有指导意义。头皮神经阻滞由Girvin在20世纪80年代中期提出，可以降低放置头钉和切口的疼痛，保持呼吸和循环的稳定，可以安全地用于清醒开颅手术，但多年来该技术并未得到普及。研究发现，术前实施头皮神经阻滞可以减弱开颅动脉瘤的炎症反应，维持血流动力学的平稳，术后镇痛优于局部麻醉或常规镇痛。既往研究对未经矫正的法洛四联症患者脑脓肿进行钻孔引流，采用头皮神经阻滞复合镇静的麻醉方式，术中血流动力学平稳，被证实这项技术具有绝对优势。近年来，由于术中唤醒技术的应用及不断成熟，头皮神经阻滞越来越得到认可，尤其在脑功能区占位切除术、癫痫手术或电极植入术中得到了广泛应用。术中唤醒对麻醉实施者要求很高，完善的镇痛是唤醒麻醉技术成功实施的关键。
2头皮的感觉神经支配
头皮的感觉主要由三叉神经和第二、三颈神经根支配，几乎覆盖整个额部、颞部和枕部。三叉神经是脑神经中最粗大的神经，也是头面部最主要的感觉神经。三叉神经包括眼神经、上颌神经和下颌神经。三叉神经第一支，同时也是最小的分支是眼神经。眼神经最大的分支额神经在眶中部分为眶上神经和滑车上神经，支配着上眼睑、前额和头皮前部的感觉。上颌支发出的颧颞神经和下颌支发出的耳颞神经支配着颞部的皮肤感觉。枕部的感觉主要由第二、三颈神经根发出枕大神经和枕小神经支配。头皮神经阻滞主要通过阻断这6支神经来实现，而解剖定位是头皮阻滞成功的关键。
3头皮神经阻滞超声解剖定位和操作方法
3.1 眶上神经阻滞
患者取仰卧位，穿刺点在眶上缘内1/3处或在眉中间触及眶上孔切迹，距正中线2~3cm。高频探头放置在眶缘的内1/3处，眶上切迹显示为高回声骨边缘的中断，即为眶神经和血管的出处。采用平面内法，注射局部麻醉药2~3ml。见图1?。
3.2 滑车上神经阻滞
患者仰卧位，超声下采用平面内法，从鼻背根部与眉弓部交汇点进针，注入局部麻醉药2~3ml，可见局部麻醉药沿眉弓骨皮质和软组织间扩散。见图1?。
3.3 耳颞神经阻滞
患者取仰卧位，头转向健侧。超声探头水平放置在颧弓的后半部分，耳屏之上。采用平面内法，穿刺针对准耳颞神经的短轴，注射局部麻醉药2~3ml。见图1?。
3.4 颧颞神经阻滞
颞神经阻滞范围是从眶上缘到颧弓后部，超声探头平行颧弓，定位颧弓上方骨皮质、颞浅深筋膜和颞肌，在骨质和颞肌之间注入局部麻醉药2~3ml。见图1?。
3.5 枕大神经阻滞
患者俯卧位，头稍向前屈曲，枕大神经大约在枕外隆凸和乳突连线的中点处，超声探头从枕外隆突开始扫描，探头外侧端指向乳突下缘，内侧端指向枢椎棘突，超声下枕大神经位于头半棘肌和头下斜肌之间，为椭圆形低回声结构。采用平面内法注入局部麻醉药2~3ml，阻滞枕大神经。见图1?。
3.6 枕小神经阻滞
枕小神经沿着上项线，在枕大神经外侧2.5cm处进行阻滞。超声探头定位胸锁乳突肌中点，枕小神经在胸锁乳突肌和头夹肌之间的筋膜层，表现为椭圆形的低回声结构，枕小神经与枕静脉伴行，注入局部麻醉药2~3ml。见图1?。
4头皮神经阻滞的应用
既往研究显示，在清醒开颅手术中，利多卡因和罗哌卡因混合液行头皮神经阻滞可以提供安全、有效的麻醉。头皮神经阻滞常采用长效局部麻醉药，如布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因，阻滞时间长达4~18h。麻醉诱导后放置头架前进行头皮神经阻滞，布比卡因和左旋布比卡因均能安全有效地维持血流动力学的稳定性和术后镇痛。然而布比卡因在临床实践中有着更广泛的用途。虽然罗哌卡因有效的外科手术麻醉效果时间多限于6~8h，但某种程度上，左旋布比卡因用于周围神经阻滞时比罗哌卡因更有效。也有学者发现超声引导下臂丛神经阻滞时，0.%左旋布比卡因与0.%罗哌卡因镇痛效果差异无统计学意义。然而未来的研究需要更为严格的随机对照试验。
在局部麻醉药中加入佐剂，其优势有两个：缩短麻醉起效时间、延长镇痛时间。肾上腺素是一种常见的辅助剂，除了延长麻醉时间，还可以防止血管内注射和吸收。而混合血管收缩药、注射到血管内或者全身吸收均会导致高血压，因此对于有明确心脏病史的患者应慎重。但如果应用恰当，布比卡因和肾上腺素的组合不会引起MAP和心率的剧烈变化。近年来周围神经阻滞时，局部麻醉药联合使用地塞米松越来越引起人们的
