这是珞珈晨修的第83篇推送
1随着粘接材料以及技术的发展，全瓷类修复材料的更新换代及微创口腔治疗观念的加强，树脂粘接桥越来越多地被应用于临床口腔治疗。但目前临床也发现许多例树脂粘接桥失败的病例，例如松动脱粘接，粘接桥断裂，或是基牙出现继发龋坏等。本文主要从设计、基牙选择、材料的影响、临床操作、后期维护这五个方面来分析树脂粘接桥失败的原因，最后分享一例双端粘接桥脱粘接的病例（该病例来自《resin-bondedfixeddentalprostheses》）。
1、树脂粘接桥的失败情况树脂粘接桥失败最多见的问题：
1)脱粘接（其中烤瓷粘接桥发生脱粘接的概率约约46.0%，而全瓷粘接桥约78%-82%），脱粘接的主要原因比如牙合力过大；粘接剂强度不够；修复体边缘不密合导致粘接剂溶解；基牙预备没有良好的固位形以及边缘龋坏，而全瓷失败主要是全瓷发生破裂而非固位翼脱粘接。
2)固位体断裂、固位体丢失，在树脂粘接桥失败中约有15%。破裂的原因主要来自以下原因：咬合过紧，对侧牙合力较大，调牙合不当，引起过度调磨翼板与桥体连接处金属使此处太薄弱或穿孔。长期咬合下即可引起桥体断裂或烤瓷面崩瓷。此类患者多为前牙深覆牙合、基牙倾斜扭转或后牙对牙合伸长。
3)由龋病导致粘接桥失败的比例大概1.7%。龋病的发生主要可能是修复体外形边缘线过长；修复体边缘不密合；粘接剂溶解；易造成基牙龋坏，病人多在戴入修复体2-3年后复诊（前牙以基牙牙体边缘变色为主诉就诊原因，而后牙多因冷热刺激敏感而就诊）
4)牙周炎或牙龈炎的发生大约0.6%，邻牙接触不良食物嵌塞导致牙龈炎，桥体松动下沉压迫桥体龈端或食物残渣积存导致牙龈红肿出血。
2、树脂粘接桥的失败因素树脂粘接桥失败的主要因素可以分为以下五个方面：基牙、设计、材料、操作以及后期维护。对于任何修复体而言，设计是首要的，有了较好的设计之后，选择合适的材料，进行正确的操作，并且通过后期的良好维护（包括定期复查）等，患者与医生才可以获得较为满意的治疗成果。
2.1基牙的选择
合适的基牙必须具备以下条件：
足够的釉质粘接面积至少30mm2
颌间距离满足固位翼有足够的釉质粘接面积（同时要能够容纳固位翼厚度0.7mm）
颌间距离可以满足连接体高度3mm
缺牙区有适当宽度恢复桥体大小
有适当的软组织确保桥体恢复正常高度[1]
查阅文献发现，缺失牙部位对于粘接桥的成功率有一定的影响，上颌粘接桥成功率明显高于下颌，原因可能如下：下颌后牙颌龈距离低于上颌后牙，粘接面积小；上颌后牙橡皮障隔湿效果较好；下颌骨因韧性在咬合时出现轻微形变，粘接桥因此移位；上颌的负荷点位于粘接桥旋转轴舌侧，而下颌的负荷点位于颊尖，距离旋转轴较远，故其动度较大；咀嚼肌的受力轨迹更有利于上颌粘接桥；下颌粘接桥受到额外的舌力作用容易失败。[2]
对个单端粘接桥进行分析后发现，上颌中切牙脱胶率最高。原因为若以侧切牙为基牙，腭侧面积过小，只能采用双基牙；若以对侧中切牙为基牙，则修复体跨过中线。当有缺损或充填体时，前牙有Ⅲ类充填体者可作为基牙，但若充填体较大或为Ⅳ类充填体，则慎用；后牙有Ⅱ类缺损，缺损邻近缺牙间隙者，可利用此缺损设计支架；若有金属充填体，应去掉，另以复合树脂重新充填。咬合情况，重度深覆颌，患者不能行上颌前牙的粘接桥修复；缺牙间隙大小与缺牙时间长短，例如在下颌，缺牙间隙长的粘接桥，其脱落率较高；缺牙原因，例如龋病、牙周病、正畸治疗、肿瘤和囊肿以及牙发生不全等；磨牙症，其脱胶率较高。
图1、0.1mm厚的金属箔片放在固位翼模拟覆盖的11基牙牙面。覆盖部分不能影响到基牙的美观与功能（源自参考文献1）
图2、箔片摊平在毫米方格纸上，用铅笔标记它所占据的方格数目，即可得到粘接面即的大小(mm2)（源自参考文献1）
考虑增加数目的情况：基牙牙槽骨吸收较多，两颗牙缺失，金属固位体粘接面积较小，固定松动牙。
2.2设计
2.2.1选择单端还是双端？
Koutayas[4]等应用双轴咀嚼模型更加真实地模拟口腔应力环境却发现，单端全瓷粘接桥更具优势。金属烤瓷RBFDPs单固位体桥和双端桥在平均18年观察期的临床表现有显著不同。所有单固位体桥功能良好，双端桥仅有10%没有出现问题，总存活率为50%。多个约五年追踪时期的临床试验表明单端粘接桥的存活率较高。而双端粘接桥的临床效果欠佳。单端粘接桥减少了因基牙间的不同动度造成的粘接剂层的应力集中，脱胶率较双端粘接桥低，然而双端粘接桥在长期使用过程受到口内多重方向的应力作用，加之两基牙的不平衡因素，更容易产生剪切力及扭矩，使较薄弱的一侧翼板发生脱落，最终导致修复体的失败。若其中一侧翼板脱落，修复体仍可存留于患者口内而不易发觉，那么脱落侧基牙发生继发龋的风险将大大增加。
但并不是说双端粘接桥是不能采用的。当下列情况出现的时候，可选用双端粘接桥：
（1）上颌两颗相邻的中切牙，形成短跨度的双侧悬臂桥（还可以用作正畸关闭上前牙中缝后作为永久保持器）。
（2）上颌中切牙缺失，侧切牙牙体和牙周有病损但是松动度正常，可以设计为跨度短且平直的双端桥。
（3）下颌有3-4颗切牙缺失，基牙松动度正常时，可以设计成长跨度但整体呈平直线性的双端桥。
不适合采用双端粘接桥主要是当基牙松动度较大且有2个以上的桥体或是修复缺失侧切牙或修复缺失尖牙。当两颗相邻牙缺失而且基牙松动度又比较大时，最合理的设计应该是两个单固位体桥。对于修复侧切牙或是尖牙的情况，作为基牙的两端所承受的功能负荷的方向不一致，因为基牙粘接界面会受到较大应力。除非个别情况：基牙条件不好，双端桥的设计利大于弊时才考虑双端桥。[1]
图3修复上颌中切牙缺失（源自参考文献1）
图4修复下颌4颗切牙（源自参考文献1）
2.2.2固位设计
桥架的强度与所用的材料、固位体的厚度和固位体的形状有关。不同研究对于固位体厚度有不同参数。全瓷固位翼推荐的厚度，至少0.7mm。由于全瓷固位翼的刚性比金属更大，因此全瓷固位翼不会产生剥脱力，即使跨度很长。全瓷固位翼厚度不足就会发生断裂，而金属固位翼厚度不足就会不可避免地发生弯曲变形，继而脱落。（调??的时候有可能在磨除固位翼上的早接触点造成其厚度明显减少，最终使得脱粘接风险增加）固位形的存在可以增加存活率，尤其对于金属粘接桥而言，主要固位形包括嵌体固位型、沟槽固位型、针道固位型。Behretal[5]发现，通过创建一个共同的插入路径并使用针孔和凹槽，10年生存率达到95%，而没有保留元素的树脂粘接桥10年生存率不到50%。
表1（源自参考文献2）2.2.3桥体设计
桥体的设计主要考虑桥体大小、形态，以及桥体的受力要求。桥体位于前牙主要考虑美观，而在后牙，应尽可能设计小一些，磨牙作为基牙，桥体修复后牙时，将桥体设计为磨牙形态会产生巨大的杠杆作用，引起无法控制的牙齿移位。桥体在受力方面应做到与对颌没有或仅有轻微的咬合接触。单端粘接桥要求在正中咬合和侧向咬合时，桥体与对合没有或仅有轻微接触；以尖牙作单基牙、前磨牙作桥体时，基牙固位型不足以承担桥体所承受的颌力，需适当磨切桥体的腭尖以防损伤基牙。假如单固位体桥的桥体参与了前牙引导，基牙无一例外会产生旋转导致桥体与非基牙侧的邻牙失去邻接触。实际上，单固位体桥在口内有充分的稳定性来承受生理性负荷，前牙引导应对由基牙和固位翼来承担，而不是作为悬臂的桥体。
2.2.4连接体设计
临床上常出现的一种失败情况即粘接桥的连接体发生断裂。Bhakta[6]等通过所建立的两种单端粘接桥的有限元分析模型发现，单端粘接桥粘接剂层的表层0.5mm处是应力集中区。当施加唇舌向力时，连接体是断裂形成发展的区域，以多余的粘接面积也许只起到延迟脱胶的作用（避免粘接剂层的应力集中，建议将桥体的附着点集中于固位翼较中央的部分，并使连接体位于邻间隙处以免妨碍咬合）。为防止连接体过于薄弱而造成粘接桥的断裂，连接体大小至少高3mm、宽2mm。同时应尽量选择非刚性连接体，该种连接体可降低因基牙间的不同动度在固位体上形成的应力，降低脱胶率，因而可用于长跨度粘接桥。还可降低次基牙所受的颌力和减少颌面覆盖面积（主基牙所受颌力增大，技术要求较高，费用增加。Botelho[7]等认为，非刚性连接体具有较好的临床效果）。
图5、术后四年，连接体发生断裂（源自参考文献1）
图6、连接体未满足3mm*2mm的大小要求，高度也未满足最小要求（源自参考文献1）
2.3材料的影响
2.3.1桥架材料
表2（源自参考文献3）
全瓷双端桥断裂是由于两颗基牙之间的应力疲劳所致，它与导致金属双端桥单侧脱粘接的口内负荷情况相同，只是对于金属而言产生的时剥脱力和剪切力。前牙区致密烧结氧化锆RBFDPs但固位体桥要优于中等强度类的全瓷材料，仅有4.8%的氧化锆RBFDPs在术后6年内由于外力而脱粘接，经过重新粘接预后良好，术后5-6年存活率依然有%。氧化铝失败主要是单侧连接体断裂。
2.3.2树脂水门汀的选择
含磷酸酯功能单体的树脂水门汀系统或者底漆液最适合粘接喷砂后的氧化锆（全瓷RBFDPs）或者金属合金（金属烤瓷RBFDPs）表面。临床上常见的一个错误是在含有磷酸酯单体的树脂水门汀粘接之前，医生在氧化锆表面涂布了硅烷偶联剂，这将完全阻碍磷酸酯单体与喷砂后的固位翼表面形成直接的化学结合。OhlmannB[8]等做了一项临床研究用这种方法来粘接氧化锆固定桥，固定桥以嵌体作为固位体结果仅在1年之内就发生了很高的脱落率。
2.4操作
操作过程中最主要影响成功率的因素：是否有效隔湿，隔离污染等。Audenino[9]等人表明，在RBFPD胶结过程中不使用橡胶坝与脱粘风险增加10倍相关；粘接过程中，基牙龈沟内需要放置一根细排龈线，避免龈沟渗出液污染。酸蚀的牙釉质表面反应活性高，极易受污染，污染来源：呼吸的潮气（没使用橡皮障时）；龈沟渗出液，唾液以及牙龈损伤后的血液（酸蚀前基牙清洁所用的龈上喷砂或抛光刷）。还有可能的污染发生在技工制作过程中，比如喷砂后没有遮蔽存放，基牙的龈上喷砂颗粒或产物会在诊室空气中形成气溶胶。临床上常常使用的自固化型树脂水门汀panavia21，需要贮存在冰箱内2-8度，取出后即刻使用。温暖的环境将会破坏粘接质量。调拌材料时使用配套调拌板。其他商家的调拌板表面涂层可能会在操作时发生溶解和或吸收水门汀糊剂中重要成分，使用不干净的调拌器皿、调拌到和调拌盘，未遵守厂商建议的最小操作时间或光照时间。由于含有高挥发性的成分，底漆的使用应该即取即用。底漆在表面涂得太厚也会降低粘接强度。如果使用自固化型树脂水门汀，比如panavia21，那么操作者固定树脂粘接桥的手指位置和力度在6分钟之内不能有任何改变，否则对于本身没有固位形的全瓷粘接桥而言，会发生移动，对水门汀聚合过程产生明显干扰。[1]
2.5后期维护
患者需要定期复查，复查间隔大约4-12个月。自身保持清洁，主要检查患者的咬合（检查是否有咬合干扰）粘接桥固位翼部位、连接体等。
图7、复查时注意粘接间隙可能发生改变（源自参考文献1）
3、双端粘接桥脱粘接病例应对措施：
1）拆分脱粘接的固位翼，将拆下来的部分作为独立的单固位体桥重新表面处理后口内粘接
图8、拆分固位翼（源自参考文献1）
图9、基牙腭侧粘接剂难以辨认改变（源自参考文献1）
图10、去除可见的水门汀侯，酸蚀检测可见白垩色（源自参考文献1）
图11、改为两个单固位体树脂粘接桥（源自参考文献1）
2）保守等到另一个固位翼在功能负荷下脱粘接（必须要维持夹板式修复的情况，比如下颌4颗切牙缺失的长跨度RBFDPs）。患者需要佩戴夜间颌垫来稳定RBFDPs位置并防止基牙移位，患者每天要多次使用牙线清洁固位翼和基牙脱粘接后的粘接间隙。若是金属烤瓷RBFDPs单侧脱粘接时，牙线无法清洁得到位，因为基牙有固位沟和舌隆突钉洞，这种情况必须要拆分脱粘接的金属固位翼。
图12、双端树脂粘接桥修复缺失下颌4颗切牙，左侧固位翼已脱粘接，口内无症状。
（源自参考文献1）
图13、保持清洁同时夜间需佩戴颌垫（源自参考文献1）
图14、三个月后完全松脱。（源自参考文献1）
图15、基牙表面同样残留大面积树脂水门汀（源自参考文献1）
图16、双侧基牙局部观（源自参考文献1）
图17、橡皮障下行清洁与酸蚀检测（源自参考文献1）
图18、选择含磷酸盐单体的树脂水门汀粘及粘接后2年复查（源自参考文献1）
图20、八年后随访照片（源自参考文献1）
3）要注意的是：不可使用蛮力来拆分单侧脱粘接的RBFDPS比如使用取冠器，否则会对未脱粘接侧的基牙和/或RBFDPs带来不可估量的损伤，也要避免在不拆分固位翼的情况下直接重新粘接，这必然会导致粘接的失败，不拆分固位翼就无法进行粘接面的预处理。重新粘接金属固位翼比全瓷固位翼要容易，白色不透明的树脂水门汀用于粘接金属固位翼以达到遮色效果，临床容易辨认残留的水门汀，可以通过砂轮和精细颗粒度的金刚砂车针或氧化铝颗粒喷砂去除。酸蚀检测（釉质表面如果仍然有水门汀的话是无法进行有效酸蚀的，表面也不会呈现出典型的白垩色）可以帮助我们彻底去除残余的水门汀，金属固位翼表面在彻底清楚水门汀后，再次以50微米氧化铝颗粒喷砂处理。如果不拆除整个双端桥的情况下重新粘接单侧的脱粘接固位翼那么，固位翼和基牙之间的树脂水门汀增厚，会导致基牙唇向移位。
参考文献
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[2]高国宁,张倩.金属翼板树脂粘接固定义齿的临床应用[J].国际口腔医学杂志,,40(06):-.
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[5]BehrM,LeibrockA,StichW,etal:Adhesive-fixedpartialdenturesinanterior
andposteriorareas.Resultsofanon-goingprospectivestudybegunin.ClinOralInvestig;2:31-5.
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[7]BotelhoMG,ChanAW,LeungNC,LamWY.Longtermevaluationofcantileveredversusfixed-fixedresin-bondedfixedpartialdenturesformissingmaxillaryincisors.JDent;45:59-66.
[8]B?micke,W.,Rathmann,F.,Pilz,M.,Bermejo,J.L.,Waldecker,M.,Ohlmann,B.,Rammelsberg,P.,Zenth?fer,A.,.ClinicalPerformanceofPosteriorInlay‐RetainedandWing‐RetainedMonolithicZirconiaResin‐BondedFixedPartialDentures:StageOneResultsofaRandomizedControlledTrial.JournalofProsthodontics..doi:10./jopr..
[9]AudeninoG,GiannellaG,MorelloGM,etal:Resin-bondedfixedpartialdentures:ten-yearfollow-up.IntJProsthodont;19:22-3.
作者：李娇
指导老师：周毅
编辑：黄清川
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