牙根尖下及根间截骨矫正前牙槽前突畸形的临床应用
张健明，柳大烈，赖荣康，黄文博
术前准备及设计
常规行术前检查，拍摄上下颌曲面断层片及X线正侧位片，有条件者行CT三维重建颌面影像。制作石膏牙合模型，根据畸形牙合的前后移位度（覆盖度）、上下移位度（覆颌程度）、牙列紧凑度、前牙倾斜角度、牙中轴度、牙弓弧度，在石膏模型上设计手术方案。根据复位的需要对需拔除的牙齿和需截除的骨质，将前牙槽骨段截成数段，再将牙骨段移至设计位置上，用蜡固定成预期的模型，并与原始石膏模型进行对比，记录好整复设计时牙合前后上下移动度、前倾度、弧度、中轴旋转度、截骨位置及截骨段数的数据。取得求美者的同意后，采用新模型制作牙合导板，手术备用。
手术操作
麻醉
采用全身麻醉/基础麻醉+局部神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉。局部神经阻滞麻醉以2％利多卡因10ml+0.75％布比卡因5ml+肾上腺素5滴配制，行上下牙槽神经、眶下神经、颏神经、切牙神经、腭大神经阻滞麻醉；以0.2％利多卡因ml+肾上腺素5滴行术区局部浸润麻醉。
截骨
前突畸形需做拔牙后退矫正者，一般选用拔除两侧第一前磨牙或根据设计拔除预定的牙齿后，自右第二前磨牙至左第二前磨牙唇沟底部行软组织水平切口，并分离黏骨膜，显露截骨区，按术前设计的截骨量在唇侧根尖下0.5cm处横行截骨。根据骨块至设计位置需移动的距离去除多余的骨组织，然后在拔牙窝处自唇侧至舌侧全层垂直截骨。根据求美者牙合的畸形程度决定在牙骨段根间作垂直截骨的骨段数，从而形成一段或多段的以口腔黏膜为蒂的骨复合组织瓣。截骨期间，注意保护好舌侧黏骨膜和避免撕裂唇侧牙龈黏膜。对局部牙间隙过宽及扭曲的求美者在根尖下根间截骨时,其黏膜切开的长度应视术区而定。
复位固定
以鼻根中点至颏前中点标记面部正中线，将牙骨段移至设计位置。然后从牙合的覆盖和覆颌度、整齐度、倾斜度、牙轴位、牙弓弧度、上下牙咬合关系等方面检查，与术前设计的牙合导板对照符合后，断骨处行齿间8字结扎固定，如固定效果不理想则加用牙弓夹板行齿间结扎固定或微形钛板坚强内固定6～8周，术毕分层间断缝合切口。
治疗的含义及治疗的范围
根尖下根间截骨矫治前牙槽突前突畸形，是指用外科手术的方法在根尖下和根间截开1段至数段牙槽骨，并将单个牙、多个牙或一组前牙连同牙槽骨一起移动到设计矫正位置的一种正畸美容措施。用以矫治前牙槽突前突、前牙稀疏、拥挤及唇、腭向倾斜的错位牙等前牙畸形。治疗范围：单纯上前牙槽突前突、单纯下前牙槽突前突、上下前牙槽均前突、局部前牙间隙过宽扭曲前突。若前牙形态牙质较好，牙列尚整齐，一次性根尖下截骨移位矫正治疗即可。但如有牙列不齐或牙质、牙色不佳的前牙畸形，则可在骨性畸形矫正后行固定正畸矫正或烤瓷牙修复。
操作要点
前突畸形减牙
一般是拔除右4和左4（双侧第一前磨牙）。如果前牙有缺失、龋坏或错位牙、残根等，可拔除坏牙而保留正常的前磨牙；前突较轻者，亦可仅拔除一侧前磨牙。在牙骨段后移出现牙冠阻力时，可行邻牙牙冠调磨片切处理，如果前牙有较大间隙或散在的牙间隙，在牙间隙处钻孔去骨后移齐，无须拔牙。
水平截骨
注意应与牙槽骨垂直，否则截骨线会延长，并增加截骨难度和损伤；上颌第一前磨牙牙根尖上方，因距离上颌窦很近，术中不可穿透上颌窦。若在术中不慎穿〖透上颌窦前壁，应尽量保护好窦内黏膜不被穿破，否则易造成窦内血肿，增加继发感染的机会；如果穿破窦内黏膜，可用邻近软组织或截下的碎骨片覆盖其上以作修补。下颌颏神经孔在4－5牙间的下方，术中应注意松解保护。根尖下截骨时，应距根尖下至少0.5cm，以免损伤牙根尖，造成术后牙髓充血、坏死至牙齿发黑变色，甚至牙齿松动脱落。在单个牙截骨时，应保持牙根部有尽可能多的骨质包埋，以免造成牙骨坏死，牙齿脱落。
在拔牙孔处的根间截骨时，先用小圆钻钻孔定位，以咬骨钳咬除骨质，如无须拔牙的根间骨质垂直截骨，则在根间最宽处先用小圆钻定位后用高速小裂钻切割截骨。对牙龈舌侧的黏膜，在截骨前先用细骨膜剥离器分离一隧道，再用细薄骨剥离器保护，再行切割截骨；在牙间垂直截骨同时，要用细尖骨膜剥离器剥离，显露截骨面，并保护好后再行截骨，以免撕裂该牙龈组织。切割骨质时，一定要用手指顶在舌侧黏膜，当有微弱振动感和落空感时，应立即停止。否则，易割伤舌侧黏膜瓣，影响血运。
成人的正常咬合
即上、下牙弓的远中端位于同一冠状水平上。上颌切牙和尖牙覆盖于下颌切牙和尖牙的前方和前外方。截骨到位后，需反复做正中、侧向、前伸咬合，观察上下牙齿的对颌情况，一般牙覆盖度（前、后）为1.0～2.0mm，覆颌度（上、下）为2.0～3.0mm，牙前倾斜度约15℃。若对颌不好，术区牙齿易出现上、下对碰情况，使骨块松动，造成术后出血，影响骨质愈合。截骨移位矫正后，要求骨断端至少在原骨质生理位置的1/3吻合对位，且对合后固定坚固，不会有松动现象。对位固定良好者，单纯行断骨间细丝8字结扎固定，可以起到很好的固定作用。若截骨线较宽，8字结扎后仍有松动感时，可增加齿间牙弓板固定或微型钛板坚强内固定。术后6~8周做X线检查，确定骨痂生长良好后即可拆除固定，如需作术后固定正畸修复牙齿不齐或固定义齿者可在术后3个月进行。
体会
国内、外学者也有相关方面的报道，但因为术中剥离截骨而造成唇组织的意外剥离，易损伤前部移位牙段骨的血运及颏神经，一度受到许多学者的质疑。但笔者认为，只要术前做好设计，术中精心操作，术后良好护理，这些并发症是可以避免的。本手术操作简单，并发症少，美容效果迅速，疗效满意，值得在美容口腔科中推广应用。
