第一章—第三节：微创瓷贴面的适应范围
随着材料和技术的不断进步，很多学者不断尝试更新微创的修复形式。目前学术界对这类前牙微创瓷修复体还没有统一规范的命名，比较常用的命名包括∶"微创贴面"、"超薄贴面"、"部分贴面"等，本书后文统一使用"微创贴面"代指这类修复体。
传统标准瓷贴面修复体主体部分厚度为0.7~0.8mm，当主体厚度减小为0.3~0.5mm时，即可称为"微创贴面"。
01
外部空间的概念
牙体预备的目的是为修复体创造适宜的空间。在一般情况下，我们都需要对天然牙进行磨削、预备，才能够获得修复体厚度所需要的空间。当天然牙的牙齿体积不足的情况，修复体可以完全、或者部分的利用牙体组织以外的空间，这样就不必以创造空间为目的对天然牙进行过多的磨削，有时甚至可以完全不用磨削、预备天然牙。最有可能进行微创或无预备瓷贴面的情况包括以下几种：1、牙齿体积不足，如牙间隙、过小牙等（图1-73-图1-）；2、天然牙长轴略偏向舌腭侧（图1--图1-）；3、单纯整体改善颜色效果（图1-~图1-）；图1-73双侧上颌侧切牙过小牙。
图1-74希望以微创方式改善美观。
图1-75CEREC制作双侧上颌侧切牙无预备瓷贴面。
图1-76CAD/CAM制作完成的瓷贴面厚度为0.4mm。
图1-77无预备瓷贴面在口内试戴。
图1-78无预备瓷贴面修复完成。
图1-79老年患者，前牙间隙，因怀疑"露财"要求治疗。
图1-80美学要求不高，但希望尽量少的"磨牙"。
图1-81去除树脂充填体，微量备牙。
图1-82部分瓷贴面修复体。
图1-83部分瓷贴面粘接后，完全关闭牙间隙，可见修复体与天然牙的过渡间隙。
图1-84微创部分瓷贴面的修复效果完全满足了患者的美学需求、微创需求，获得了成功的修复效果。
图1-85上颌中切牙散在间隙。
图1-86希望采用微创修复关闭间隙。
图1-87上颌前牙散在间隙。
图1-88翻制可抽插代型。
图1-89烤瓷部分贴面。
图1-90烤瓷部分贴面完成后。
图1-91上颌中切牙部分贴面完成后。
图1-92上额中切牙部分贴面完成后。
图1-93右侧面微笑暴露上颌侧切牙间隙。
图1-94左侧面微笑暴露上颌侧切牙间隙。
图1-、13有散在间隙。
图1-、23有散在间隙。
图1-97上颌侧切牙存在外部修复空间。
图1-98上颌侧切牙无预备贴面修复后。
图1-99完成上颌前牙区无预备修复（上颌前牙正面像）。
图1-完成上颌前牙区无预备修复（口唇像）。
图1-上颌前牙排列不齐，后牙排列关系良好，不能接受正畸治疗。
图1-拟针对偏舌倾的上颌前牙进行微创瓷贴面修复。
图1-、22微量预备瓷贴面修复；21远中后面外形调磨后。
图1-治疗前上颌前牙弓影像。
图1-初步修复后上颌前牙弓影像。
图1-21舌侧树脂充填改善形态后，两种微创治疗形式的结合，帮助患者以简短、微创的方式获得前牙美学效果的改善。当然，此治疗方式应仅作为不能接受正畸治疗患者的替代方案，不应作为首选治疗方案。
图1-全牙列颜色不佳（口唇微笑像）。
图1-全牙列颜色不佳（全牙列咬合像）。
图1-全牙列颜色不佳（右侧微笑像）。
图1-全牙列颜色不佳（左侧微笑像）。
图1-排列基本正常（唇面观）。
图1-排列基本正常（切端观）。
图1-微创预备（唇面观）。
图1-微创预备（切端观）。
图1-基本额色接近A3.5。
图1-基牙漂白后颜色接近A2。
图1-微创贴面修复后（上颌前牙正面像）。
图1-微创贴面修复后（切端观）。
图1-微创贴面修复后（口唇微笑像）。
图1-全牙列颜色不佳。
图1-前牙排列不齐，上颌中切牙缺失，侧切牙移位改形为中切牙。
图1-微笑美学效果欠佳，不能接受正畸治疗。
图1-微笑美学效果欠佳，希望采用微创修复方式改善美学效果。
图1-全瓷冠牙体预备，余牙微量贴面预备。
图1-修复体制作完成。
图1-贴面试戴后。
图1-贴面及全瓷冠共同试戴。
图1-粘接完成后（右侧上颌前牙像）。
图1-粘接完成后（左侧上颌前牙像）。
图1-上颌前牙微创修复后（正面口唇像）
图1-上颌前牙微创修复后（正面微笑像）
图1-上领前牙微创修复后（侧面微笑像）
02
微创瓷贴面的局限性
临床医师必须清楚的认识微创瓷贴面的优势和局限性，根据患者美学缺陷和要求决定是否适合应用微创瓷贴面，以及是否存在足够的"可利用的、牙齿以外的修复空间"，来决定是否需要进行"牙体预备"。在可能的情况下，提供能够满足患者要求的、能够保证长期治疗效果的、同时最微创的治疗方案，应成为我们制订治疗方案时的指导思想。微创瓷贴面的优势，包括：1、减少牙体预备量、甚至达到完全无预备，可以减少、或者避免破坏原有天然牙体组织的机械性能；2、由于最大限度地保存了原有牙体组织，治疗中完全不需要麻醉，减轻或基本消除术后敏感；3、保留更大量、更强大的釉质，可增强粘接性能，更有效的保证修复的长期成功；4、由于治疗过程相对可逆，舒适程度高，容易被患者接受。微创瓷贴面同样存在一些局限性，在不适当的情况下应用，或者操作方法不适当，也会带来更多的风险，包括∶1、微创瓷贴面通常厚度较小，因此修复体的通透性较高，容易产生遮色效果不足的问题；2、没有充分的牙体预备，无法为技师创造充足的制作空间，有时难以达到最佳的修复效果。比如颜色表现过于单一，透明性受到限制，并且技师制作时难以获得明确的终止边缘；3、尤其是完全不进行牙体预备，常使牙齿形态、突度发生改变，有可能影响患者的感受、唇齿关系、牙龈健康；4、如果改变了原有切端长度，可能会影响原有咬合状态，增加远期修复体折裂风险。03
患者美学缺陷和需求的评估
对于是否可以应用微创瓷贴面修复，应重点考虑的是牙齿美学缺陷的类型和严重程度，以及患者的美学要求高度。首先需要考虑的是颜色缺陷。对于牙齿颜色缺陷，如果缺陷轻微，或者患者改变颜色的需求不强，应用超薄瓷贴面进行治疗就能达到令患者满意的修复效果（图1--图1-）。但是如果牙齿颜色缺陷明显，而患者的美学需求又很高，采用这类修复体就有可能无法达到患者较高的美学需求，治疗就会存在很大风险。图1-全口牙列颜色缺陷明显。图1-希望采用最微创的治疗方式，获得美学效果的改善。图1-与患者充分沟通，决定采用极微量牙体预备的原则进行上颌前牙瓷贴面修复（右上颌侧切牙为全瓷冠修复）。图1-下颌前牙决定采用漂白治疗方式改善颜色。对于存在的轻微反合与对刃等咬合问题，决定在修复后进行调合改善图1-完成的微创瓷贴面修复体。图1-修复体厚度为0.4~0.5mm。图1-下颌前牙原始颜色4R2.5。图1-漂白治疗后颜色2R1.5。图1-上颌前牙修复体粘接后。图1-微创修复治疗后（正面微笑像）。图1-微创修复治疗后（右侧微笑像）。图1-微创修复治疗后（左侧微笑像）。颜色改善效果是评价贴面类修复体最终修复效果的重要因素之一，即便在传统贴面修复中，颜色不满意或颜色稳定性不佳也是修复失败的重要因素。贴面修复体透光性较强，其最终颜色效果除了受修复体本身颜色的影响外，还会受到基牙的颜色、粘接剂的颜色以及修复体厚度等多个方面影响。同时，由于微创瓷贴面修复体的厚度较小，其颜色改善能力又受基牙颜色影响极大。Farhan等的体外研究发现，对于基色A1和A4的瓷片，0.4mm厚度的铸瓷贴面遮色效果存在显著差异。通过标准试件的比较，我们可以直观的观察基牙颜色对修复后颜色效果的影响，也可以对临床选择贴面修复体的厚度起到指导作用（图1-，图1-）。总体来说，对于基牙颜色基本正常或无明显颜色改善需求的病例，微创瓷贴面的效果较好；对于颜色改善需求较高的病例（如死髓变色牙、四环素牙），微创瓷贴面的颜色改善效果往往不令人满意。一部分学者建议使用遮色粘接树脂来解决基牙颜色过深的问题。但超薄瓷贴面类修复体厚度并非均一，不同厚度的粘接剂容易造成最终透光效果的不均一。笔者发现试色糊剂和粘接剂之间存在着颜色和透光率的差异。因此，完全依靠粘接遮色系统解决颜色改善的问题并非十分可靠。此外，考虑到修复体的透光性、边缘过渡等效果，在条件适宜的情况下，超薄瓷贴面类修复体还应尽量使用透明粘接剂。还有一部分学者建议增加修复体的遮色能。比如在应用CAD/CAM方式制作修复体时选择使用超白颜色的瓷块，或者采用烤瓷方式制作修复体时使用遮色瓷粉做底层。这样就可以减小对于遮色粘接树脂的依赖，对于粘接后的美学效果更可控。形态和排列缺陷的程度也是确定治疗方案时需要衡量的因素。形态或排列缺陷轻微时：有可能通过微量牙体预备甚至不预备的方式调整患牙的形态或排列，应用微创瓷贴面有可能获得较好的修复效果。形态和排列缺陷比较严重时：尤其当患牙同时伴有颜色缺陷，应用微创瓷贴面通常不足以非常完美的纠正缺陷。在此种情况下，为了达到纠正形态或排列缺陷的目的，修复体各部分的厚度可能不一致，其半透明性也就不同，再加上基牙本身的颜色缺陷，就有可能导致修复体粘固后表面视觉效果不协调。此类情况下，进行一定的牙体预备，努力获得相对均一的修复空间则是更好的选择。图1-不同厚度0M1色瓷片覆盖在不同基本颜色瓷块后的颜色效果。图1-不同厚度1M1色瓷片覆盖在不同基本颜色瓷块后的颜色效果。04
患者唇齿感受和功能的评估
在确定是否可以应用微创贴面修复时，准确评价是否具有"可利用的、牙齿以外的修复空间"是非常重要的，也就是指在原有牙齿位置与设计目标位置之间是否具有进行修复体制作的空间。举例来说，与美学设计后的牙齿排列相比，原有牙齿位置更偏向腭侧，那么原有牙齿展面到设计位置之间的空间则是具有"可利用的、牙齿以外的修复空间"；如果原有切端需要加长，原有切端位置与设计后切端位置之间的距离则是具有"可利用的、牙齿以外的修复空间"。如果这种"可利用的、牙齿以外的修复空间"天然存在，则有可能减少牙体预备量；如果这种空间存在的量足够，那么完全不进行牙体预备、应用无预备瓷贴面修复也就成为了可能；反之，如果这种空间不存在、或者量不足，则需要进行一定量的牙体预备，获得修复空间。在制订治疗计划时，需要进行完善的功能和空间诊断与设计。首先需要对患者进行美学和功能检查，确定是否有向切端加长或向唇侧加厚的必要性和可能性。通过正面微笑、M音状态、前伸拾和侧方拾等评价，可以判断上颌前牙是否应向切端加长、或者可以考虑向切端加长（图1--图1-）;通过侧面微笑、前牙覆拾覆盖、F/V音状态等评价，可以判断上颌前牙是否应向切端加长/唇侧加厚、或者可以考虑向切端加长/唇侧加厚（图1-~图1-）。图1-正面微笑评价。图1-M音状态评价。图1-前伸合评价。图1-左侧方拾评价。图1-右侧方合评价。图1-右侧面微笑评价。图1-左侧面微笑评价。图1-前牙合覆盖评价。图1-F/V音状态评价。在充分考虑"可利用的、牙齿以外的修复空间"前提下，就可以利用数字化微笑设计（DSD）、研究模型、诊断蜡型（wax-up）等形象化的表达设计目标。之后，采用树脂罩面（mock-up）的方式在患者口内真实的表达是非常重要的，这个阶段不仅是美学效果的确认，同时也是让患者对口唇感受进行确认。由于占用了天然牙的"外部空间"，在mock-up之后大部分患者都会感觉到口唇的凸起与不适感。患者能否适应、是否愿意适应这种感受，将直接影响修复的成功与否。当患者可以接受mock-up的美学效果和口唇感受，我们就可以以此为美学目标，通过正式修复体的制作复制这一效果，或者按照患者的要求进行微量调整（图1--图1-）。也有一些患者会对mock-up的效果提出自己的调整意见，此时，可以向患者解释我们设计的思路、意义，也可以按照患者的要求进行调整，直至达到患者满意，再将调整后的状态制取印模保留下来，当作修复目标。图1-mock-up效果。图1-下唇感受上颌前牙略长。图1-微创烤瓷贴面，正式修复体切缘长度较mock-up微量缩短图。图1-微创烤瓷贴面获得了患者满意的美学效果和口唇感受。有时为了获得比较明显的美学改善，我们需要对前牙的长度、轴向进行比较明显的调整，此时可能很难在很短时间内确定患者是否可以接受这种改变。因此，可以将mock-up修整成为可以较长期戴用的临时修复体，令患者更长时间的戴用、体会，以确定是否可以接受我们设计的治疗效果。这个过程可以称为微笑体验（travelsmile）。一般经过1~2周的体会后，患者的口唇会对新的修复体形态逐渐适应，如果仍有不良感受，我们可以进行适当调磨。当患者从美观、功能以及主观感受等方面均能够接受之后，再进行永久修复才是安全的（图1--图1-）。数字化微笑设计（DSD）、研究模型、诊断蜡型（wax-up）、树脂罩面（mock-up）、微笑体验（travelsmile）是一个系列的诊断、设计流程。我们需要根据不同患者的状态、需求以及心理状态，决定需要进行到哪一层次的工作。图1-上颌前牙长度不足。图1-mock-up加长、加突上颌前牙后，下唇明显不适。对mock-up进行调整，形成临时修复体，进行travelsmile微笑体验。图1-travelsmile微笑体验2周后，下唇形态明显改善，但仍感觉上-前牙略长。经过调整，患者接受美学效果和口唇感受，开始正式修复。刘峰老师主编的《瓷贴面修复技术—从标准到微创无预备》第一章?第三节的精彩内容分享到这就结束啦，文章中的所有文字论点及图片均来自书籍内容，有不当的地方还请各位老师谅解并指证，小编会及时改正，感谢大家的阅读，下一期给大家分享第二章的精彩内容。文章下方留言功能已开启，欢迎大家留言讨论！
■Over■
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇