病例资料
患者基本情况患者女，18岁，主诉面部偏斜5年余，要求矫正面型和咬合。数年前左侧颞下颌关节曾有弹响，未经治疗，症状消失。否认口腔相关治疗史。
临床检查正面观面部不对称，面中部平坦，下颌左偏，口角平面、??平面倾斜（右低左高），微笑露齿不足。
侧面观凹面型，鼻唇角为80°，上唇后缩，下颌前突。
牙列情况恒牙列，双侧尖牙及磨牙均为近中关系，前牙反??，覆??2mm。下中线左偏，下前牙呈代偿性向右倾斜。上颌牙弓形态不对称，右侧呈方圆形、左侧呈卵圆形，下颌为对称的卵圆形牙弓。上颌拥挤度6mm，下颌拥挤度4mm。下颌Spee曲线右侧2mm，左侧4mm。患者治疗前的面??像见图1。
颞下颌关节检查开口度、开口型正常，双侧颞下颌关节区域均无压痛，张闭口时未触及弹响及杂音。图1患者治疗前的面??像影像学检查治疗前曲面体层片示：18、28、38、48阻生。治疗前双侧颞下颌关节磁共振成像示：双侧髁突形态不对称，右侧盘髁关系正常，左侧不可复性关节盘前移位伴部分外移位。
患者治疗前头影测量结果见表1。治疗前影像学检查见图2~图3。
表1治疗前头影测量结果
图2治疗前X线片图3治疗前颞下颌关节磁共振成像诊断该例患者诊断为：偏突颌畸形，上颌发育不足、下颌发育过度；安氏Ⅲ类错??，伴前牙反??，中线不齐，牙列拥挤；左侧颞下颌关节病。
矫治设计建议正颌-正畸联合治疗，可行手术优先病例。患者选择无托槽隐形矫治器。①术前正畸：拔除18、28、38、48，全口粘接矫治器附件，上颌植入种植支抗，远移磨牙，下前牙唇倾去代偿；②双颌手术：上颌LefortⅠ型截骨术前移和摆正，下颌BSSRO旋转后退术；③术后正畸：稳定颌位，上下颌进一步排齐整平，纠正上颌不对称牙弓，精细调整尖窝关系。
无托槽隐形矫治器的初始设计为上颌双侧磨牙远移3~4mm，间隙用于排齐整平、切牙内收2mm，维持中线；下颌磨牙不远移，前牙增加冠唇向转矩10°，排齐整平，维持中线；前牙创造6mm反覆盖，通过咬合跳跃获得中性尖牙、磨牙关系。
矫治过程方案设计拍摄面??像、口腔扫描，收集影像学资料，进行三维模拟设计，定制透明矫治器。
术前准备拔除第三磨牙。全口粘接矫治器附件，16、26颊侧植入8mm种植支抗，上颌矫治器作7.9mm、3.5oz弹性牵引，见图4。等候手术期间继续佩戴矫治器。
图4矫治4个月时的??像正颌手术取硬石膏模型，拍摄颌骨螺旋CT，进行数字化模型外科，模拟正颌手术。全身麻醉下行双颌手术。术后即刻头颅定位侧位片及曲面体层片见图5，术前和术后的面??像见图6~图7。
图5正颌术后3天X线片图6正颌术前的面??像图7正颌术后的面??像术后正畸术后1个月，拆除手术稳定??板，佩戴透明矫治器。术后3个月，患者面部肿胀全部消退，颌骨初步愈合，评价患者面型、咬合与初始矫治器方案不完全一致，重启方案：上颌磨牙远移至中性关系，内收上颌前牙，下颌前牙压低整平，下中线对齐上颌。进行术后正畸，上颌种植支抗与矫治器作6.4mm、4.5oz弹性牵引，辅助排齐内收。
精细调整第一次重启的矫治器戴完以后，为了改善后牙开??，双侧磨牙垂直牵引4.6mm、3.5oz，见图8。为最终的精细调整和改善中切牙“黑三角”，第二次重启矫治器，见图9，治疗方案为11和21增加0.4mm邻面去釉，23近中旋转10°，左侧磨牙伸长、有尖窝咬合接触，41和31增加0.3mm邻面去釉。
图8术后佩戴重启矫治器的??像图9最终精细调整前的??像矫治结果正颌-隐形正畸联合治疗后，患者面型和咬合得到极大改变，面部偏斜、微笑口角倾斜及??平面倾斜获得纠正，静态、微笑时软组织面型对称，侧貌良好。上颌双侧磨牙向远中移动提供间隙，上下前牙去代偿，牙弓形态匹配，最终建立中性的尖牙及磨牙关系，前牙覆??覆盖正常。患者治疗后的面??像见图10，影像学图像见图11。治疗前后头影测量对比见表2，头影测量重叠图见图12。
图10患者治疗后的面??像图11治疗后X线片表2治疗前后头影测量对比
图12矫治前后头影测量重叠图（黑线为治疗前，红线为治疗后）数字化正畸-正颌联合治疗的优势
三维虚拟正畸矫治方案，结合正颌术前的数字化模型外科，可以使治疗目标位可视化，治疗结果实现更为准确。感谢本院口腔颅颌面科沈国芳教授、史俊教授会诊和完成正颌手术。该病例在面型及咬合关系改“斜”归正的整个过程中，需要术前明确的诊断和设计，为手术骨块移动创造多少空间、如何设计正畸支抗，熟悉透明矫治器生物力学的特点，才能使治疗结果精美而隐形地实现。这种治疗模式可以满足临床上大部分的手术病例，但正颌-正畸联合治疗在数字化方向上起步不足10年，仍有不少临床问题值得进一步研究。
病例点评
房兵教授：该例患者在治疗前存在明显的面部偏斜、凹面型、下颌前突，面对这类病例时，我们应首先关心患者主诉，即患者内心的需求——改变脸型，这就意味着医生在解决牙齿问题的同时需要
