本文原载于《中国医药》年10卷12期
目的探讨上颌前牙连续牙位缺失种植修复的美学效果。方法选取年10月至年10月于山西医院接受种植治疗的患者12例，均为上颌前牙缺失。术前常规牙周检查和治疗后，在前牙区连续牙位缺失处植入种植体，在种植体愈合期间，制作临时修复体，戴人口内对种植体周围软组织进行诱导塑形，在6个月后取模，制作最终修复体戴入口腔内，3、6、12个月后复查。观察其修复效果，并使用Jemt龈乳头指数进行美学评价。结果12例患者种植体稳定性良好，与周围组织协调性好，种植体周围骨质致密，无骨吸收，周围软组织健康、色泽正常、附丽高度适中，患者咬合、咀嚼、语音功能良好。Jemt龈乳头指数Ⅱ度及Ⅲ度者11例(91．7％)，有1例2枚种植体Jemt龈乳头指数为I度。修复体牙间龈乳头高度随时间延长，而呈现增长趋势。，结论采用种植义齿修复连续牙位缺失能满足患者对美观的基本要求。修复体完成后牙间龈乳头高度随时间延长而呈现增长趋势。
随着种植技术在临床上的广泛应用，人们对种植的需求不仅是要求获得远期的成功和良好的功能，还要恢复理想的美学修复效果。在前牙的种植修复中，牙龈乳头的恢复和重建直接关系着修复的美学效果，但是种植牙间乳头的恢复一般很难达到满意的效果。因此“黑三角”和食物嵌塞等常常成为种植修复美中不足的问题，尤其是连续牙位缺失的病例，缺失牙2颗且种植数目等于缺牙数目，种植体之间很难产生良好形态的龈乳头。本研究探讨上颌前牙连续牙位缺失种植修复的临床效果，现报道如下。
1对象与方法1．1对象选取年10月至年10月于山医院接受种植治疗的患者12例，其中男5例，女7例，年龄35～50岁，平均(42±2)岁，均为上颌前牙缺失，无明显骨缺损，前牙咬合关系正常。其中有2例患者前牙区连续4颗牙位缺失，在缺牙区同时植入4枚种植体，其余均为2颗连续牙位缺失，采用了Replace种植体系(瑞典)，内连接，钛离子喷涂的种植体，共植人28枚种植体。患者均签署了治疗及参与研究知情同意书。
1．2术前准备术前对患者进行全面的牙周检查，教育并指导患者自我控制菌斑的方法，对牙周炎患者进行牙周洁治和龈下刮治。采取研究模型，制作临时修复体，并以修改后的临时修复体作为手术模板。
1．3手术流程4％阿替卡因肾上腺素局部浸润麻醉，缺牙区行正中偏腭侧有限瓣的切口，保留缺失牙之间的龈乳头(离近远中龈乳头lmm做纵切口)，翻瓣，术中注意对龈乳头的保护，牙种植体的植入步骤严格按照Replace种植体的植入原则，保证种植体间距为3mm，种植体距邻牙牙根1．5mm，有9例患者在种植同期行引导骨再生技术，植入Bio-Oss骨粉，保证唇侧骨板有2mm骨厚度，覆盖海奥可吸收生物胶原膜，4旬可吸收线行水平褥式严密缝合，闭合创口。缺牙区制作的修复体为卵圆形桥体，以便形成桥体下黏膜外形及种植牙邻接区牙乳头的外形，挤压种植体周围龈乳头瓣并诱导种植体周围龈乳头成形。术后嘱患者1周内勿用机械力刷洗术区，常规应用抗生素、复发氯己定漱口液和布洛芬止痛片。7～10d后拆线。
1．4种植修复术后6个月，x线片检查显示骨质良好，创口愈合良好，种植体与骨结合良好，临时修复体诱导龈乳头高度尚可，常规行二期手术，取下螺钉，拧上愈合基台。3周后，采用种植体水平印模技术，用聚醚印模材料采取上下颌印模，灌制工作模型前，在种植体替代体周围应用软组织模拟材料或其他有弹性的替代材料。选择相应基台，固位方式为螺丝同位。完成氧化锆全瓷冠的制作，将冠拧入患者口腔内，x线片显示修复体就位后，35N加力，树脂封舌侧螺丝孔。向患者陈述种植修复后的常规医嘱。
1．5复查及观察指标修复后3、6、12个月复查，检查种植牙及其周同软组织情况，请患者对种植修复体的使用情况进行评价。复查时主要观察指标包括种植牙稳定性、修复体的颜色、形态的协调性、种植体周围软组织的健康情况、美观效果、咬合情况、咀嚼功能、语音恢复情况。使用Jemt龈乳头指数。对牙龈乳头高度进行评价：其中0度代表龈乳头丧失；I度代表龈乳头的高度未达到正常值的1／2，可观察到邻近组织有一定的突度；II度代表龈乳头高度达到或超过正常值的1／2，但是尚未达到完全的协调；III度代表龈乳头充满邻间隙，与周围组织的协调性好；IV度代表龈乳头不仅充满邻间隙且伴有增生。
2结果复查时12例患者种植体稳定性良好，与周围组织协调性好，种植体周围骨质致密，无骨吸收，周围软组织健康、色泽正常、附丽高度适中，患者咬合、咀嚼、语音功能良好。Jemt龈乳头指数Ⅱ度及Ⅲ度者11例(91．7％)，有1例2枚种植体Jemt龈乳头指数为I度。修复体牙间龈乳头高度随时问延长，而呈现增长趋势。典型病例见图1。
3讨论上颌前牙区连续牙位缺失修复后，缺失牙之间的龈乳头高度随时间而产生不同程度的增加，尤其是在修复体戴人3—6个月后龈乳头改变最为明显。而这种变化的出现，可能是由于修复体戴人后随着周嗣环境的稳定，及行使功能时食物的生理刺激对牙龈乳头的再生起到一定的作用。前牙连续牙位缺失种植修复的整体设计是获得成功前牙美学效果的关键，可以使医师对美学修复有较准确的把握并能采取相应的治疗措施。
3．1切口的设计软组织切口和黏膜剥离范围会对种植体周围软组织形态，尤其对龈乳头保存和重建产生影响，为降低软组织的影响，切口应遵循以下原则：①当龈乳头为Jemt分类Ⅱ级以上时，应尽量保存龈乳头形态；②切口范围以能避免种植体植入时将软组织带人种植窝为限；③切口应有利于重建萎缩的龈乳头；④应便于软硬组织的移植；⑧应无张力缝合创口。
3．2种植体的三维位置连续2颗牙缺失种植视为高美学风险因素，种植体在骨组织中的三维位置是获得长期软组织美学效果的前提条件。需要考虑：①植入的种植体最好是与未来人工冠长轴一致，避免种植在2颗人工牙之间的邻间隙处，种植体不能偏唇或偏腭；②种植修复体与人工牙类似约3mm的生物学宽度，当2颗种植体间距3mm_，牙龈乳头重建的效果不佳旧。③种植体与邻牙之间的位置关系也会影响到种植体植入后骨的改建。Traini等。认为种植体间距离不能3mm，种植体与天然牙之间的距离至少为1．5mm才能保证种植体周围被超微结构完整的牙槽骨包围。因而在进行前牙区手术时，应考虑到种植体间的距离，种植体与邻牙间的距离，邻牙接触点到牙槽骨的距离，更好地来维持龈乳头形态，使修复后的种植义齿更贴近自然。
3．3临时修复体前牙连续牙位缺失，临时修复体在种植体与种植体之间的龈乳头重建中起重要作用。本病例利用临时冠桥体组织面对下方软组织施加轻度压力形成理想的卵圆窝形态，桥体组织面的卵圆形凸起对邻面的龈乳头和唇侧的软组织起到支撑的作用，产生从牙槽窝长出的美观效果，最终制作个性化转移杆，可以很好的把口腔内龈乳头的形态复制到模型上，制作种植义齿，最终取得逼真的美学效果。
种植义齿修复的美学效果受到缺牙问隙的大小、牙周软组织的质量、种植体的位置、临时修复体的应用等影响，这些都是影响牙龈乳头外形的因素。术前做好完善的设计方案，从术前检查到最终修复体的完成，每一环节都要非常重视，这样才能获得最佳的治疗效果。但由于软组织处理的不可预期性，特别是对前牙连续牙位缺失的种植体，还需要大量样本的长期观察予以证实。
(收稿日期：-08-28)
(本文编辑：李娜)
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