(4)经尖牙窝穿刺法患者仰卧,消毒唇龈沟上方,注入含肾上腺素的1%利多卡因5ml,深达骨膜
(1)经自然孔冲洗法粘膜表面麻醉,用弯尖的上颌窦冲洗管插入中鼻道,约达前后深度之一半,将尖端转向外下方,再缓慢前拉,经过钩窦前进入自然开孔该孔直径为5～7cm,长8～10mm,插入后用盐水冲洗鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大和筛泡、钩突肥大者,难以用该法冲洗
二.上颌窦造瘘术(intranasal-antrostomy)此法又名上颌窦开窗术,由mikulitz于1886年创用操作方法与经下鼻道上颌窦穿行刺冲洗术相似,不同之点是在下鼻道造一窗孔,以供随时插入导管进行冲洗,并有窦内通气,恢复纤毛输送功能等优点造瘘目的不是为了引流通过该窗孔可以插入上颌窦内窥上颌前突矫正镜观察病变
慢性上颌窦炎是一常见病可单发,但常见于多窦受累
慢性上颌窦炎
5.粘膜清除功能试验在碘油造影后第4天再行摄片检查,粘膜清除功能正常者碘油应已排空,若仍有碘油潴留在上颌窦内,表示粘膜失去清除功能
(6)填塞与缝合检查鼻腔及上颌窦是否达到手术要求,如无渗血可不用填塞,如有渗血则需用碘仿纱条填塞窦腔,将其另一端自对孔引至下鼻道,以便次日取出唇龈沟粘膜切口可用丝线缝合,面颊部加压包扎,以减轻肿胀和瘀血
(4)表面麻醉剂过敏反应发生率不高,但可致命表现为中枢神经系统由上而下先兴奋后麻痹如抽搐、痉挛,呼吸由不规则而变为停止,血压下降,意识由兴奋变为丧失,瞳孔由小变大抢救宜用抗痉挛剂、人工呼吸及心脏起搏器等
2.治疗失败原因上颌前突病因同上颌窦穿刺冲洗术
(3)凿开前壁用圆凿或电钻头凿开尖牙窝内侧部分,即上颌窦前壁,然后用咬骨钳扩大成1～1.5cm直径的骨孔,若发生出血可用骨蜡止血,或于出血处两旁用骨凿各凿一次施行压迫止血
5.上颌窦穿刺术失误据国内资料,321例穿刺术失误率为4.1%①穿刺到上颌窦以外,如眶内、颊部软组织、翼腭窝内、下鼻道粘膜下②刺入上颌窦内侧壁或外侧壁的粘膜下均因技术不熟练或用力太大所致穿刺后需用空针抽吸,如抽不出空气,应考虑刺失误,不可勉强注水冲洗,以免引起并发症
6.常见并发症
3.手术改进上颌窦根治术成败的关键在于能否长期保持对孔通畅据国内资料,能达到此目的约占60%,其他40%皆因对孔封闭引起再感染而告失败所以手术改进主要是防止对孔再封闭和促进窦上颌前突矫正术内粘膜再生具体方法如下:
4.鼻变态反应因上颌窦粘膜水肿,纤毛消除功能障碍,可能导致窦口通气及引流不畅,而发生慢性炎症,即过敏与炎症混合存在
1.操作方法首先在下鼻道行1%地卡因(含肾上腺素)表现麻醉,再在距下鼻甲2cm处的下鼻道外侧壁行1%普鲁卡因浸润麻醉,然后用骨凿在该处凿一粘膜骨瓣,蒂在后方,将此粘膜骨瓣转入窦内,以防窗孔封闭必要时可用骨锉在上、下、前方将窗孔扩大,也可切除下鼻甲遮盖窗孔的部分,以防阻塞窗孔
(5)塑料管窦内留置冲洗用较粗穿刺针穿透窦腔,用合适的细聚乙烯管或硅胶管长10～15cm,经针孔插入窦腔内,将其外端用胶布固定在上唇或鼻翼上优点是免去多次穿刺的痛苦,可每日多次冲洗,缩短治疗时间,并可根据需要随时采取窦内上颌前突畸形分泌物行细胞学、细菌学研究
(6)经上颌窦施行其他手术,如后鼻孔探查,蝶窦、蝶鞍探查,翼管神经切断,颌内动脉结扎,眶减压,眶击出性骨折复位,腮腺移植治疗萎缩性鼻炎,上颌窦癌放疗前引流,翼腭窝异物取出,鼻腔侧壁内移及筛窦开放术等
4.腺体型有粘液腺和浆液腺增生,腺管阻塞也形成囊肿
(5)凿开对孔通入下鼻道在上颌窦内侧壁前下部,用圆凿将骨壁凿成对孔,用咬骨钳向前下方扩大,使其前后径不小于1.5cm,上下径不小于1.0cm,并使对孔下缘与鼻腔底部处于同一平面用尖刀沿对边缘向窦内下鼻道粘膜行上、前、后切开,做面粘膜瓣,并使转向窦内底部,以便再生粘膜覆盖窦腔如果下鼻甲前端肥大,妨碍此项操作,或阻塞对孔的通畅,则可切除下鼻甲前端
(1)麻醉上颌前突畸形局部浸润麻醉合并鼻腔、窦腔粘膜麻醉局部主要麻醉眶下神经、齿槽神经及蝶腭神经节
病例概述病例原因临床表现化验检验诊断和诊别治疗
3.操作方法
(3)经下鼻道穿刺冲洗行下鼻道前方粘膜麻醉,亦可用1%普鲁卡因粘膜下浸润麻醉患者最好取坐位,术者一手固定患者头部,一手持穿刺针,置针于下鼻道近下鼻甲附着处,距下鼻甲前端后方约1cm,以45°角朝眼外眦方向穿刺,当穿入窦腔时有突然无阻力感觉,如未穿透骨壁,可将穿刺点后移,可将穿刺点后移,或作旋转钻进穿入窦腔后,抽出针芯,令患者低头,双手捧托弯盘,肘部抬高以防冲洗液流入袖内接上针筒,试抽,如能抽出空气或脓液,表示已刺入窦腔内,可注盐水冲洗此时患者需张口呼吸此时患者需张口呼吸,至洗出液上颌前突畸形澄清为止然后根据病情,排除余液,注入适当抗生素液或甲硝唑液冲洗完毕拔出穿刺针,用1%麻黄素棉片填塞于下鼻道内止血,10分钟后取出此法优点是成功率高,能确保针尖在上颌窦腔内缺点是不能完全无痛,有损伤鼻泪管引起并发症之可能,对儿童不适用
6.上颌窦口阻力测定上颌窦穿侧,向窦内注水,当液体平稳流出时,测量测压管的水柱压力若经冲洗注药3～4次后窦口阻力仍在6kpa,需行手术治疗
(1)血管收缩剂可使粘膜血管收缩消肿,有利于通气引流,其中以0.5%阿拉明(间羟胺)效果最好,继发性血管扩张作用轻,而且对粘膜纤毛无抑制作用
(4)酶类药物能使窦内粘稠脓质液化,有利于排出窦外经验证明,抗生素与酶类药物合用并无禁忌常用酶类药有链球菌液酶500～5000u/ml,链球菌上颌前突症状导酶1000u/ml,去氧核糖核酸酶50000～u/ml
3.x线摄片取鼻颏位(water位),观察两侧上颌窦的密度,与眼眶密度相对比,大于眼眶密度者表示阴影模糊,应怀疑粘膜增厚或窦内有脓性分泌物,应进一步检查
5.齿源性感染
1.息肉型亦称肥厚型和水肿型,常与变态反应有关粘膜呈不同程度的水肿,内有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性白细胞浸润,重者呈息肉性变化和囊性变,久这滑壁发生疏松变化
(1)慢性化脓性上颌窦炎,经连续穿刺冲洗一个月,或窦内注药治疗半个月,仍有脓性分泌物者
5.纤维型亦称硬化型或萎缩型常有小动脉内膜炎和动脉周围炎,使动脉阻塞,粘膜供血不足,腺体退化,分泌减少、变稠,甚至可引起粘膜萎缩、纤毛消失和结痂形成
2.手术操作
7.上颌窦内窥镜检上颌前突症状查该项检查是诊断上颌窦病变的最新方法,,由messerklinger等人于70年代应用于临床,可在冷光源照明下于窦内取病理活检,或者摄片、录象,可克服检查的盲目性,提高诊断率
(1)昏厥是神经精神因素引起反射性血管运动中枢功能紊乱,导致大脑贫血而发生的一时性意识丧失过度精神紧张、疼痛、体弱、饥饿、疲劳、室内水蒸气过多、空气不流通等,易发生认为医护人员语言行为粗暴,使患者失去信任,亦有一定关系故穿刺前应向患者详细解释,并不时询问病人感觉昏厥的早期症状为乏力、胸闷、恶心、耳鸣、黑朦、眩晕、端坐不稳,但来不及向医生诉说即昏倒并失去意识检查可见患者面色苍白,有汗,呼吸表浅,脉搏缓慢,血压略低,重者对刺激无反应并有上颌前突症状表现瞳孔散大此过程很短,约数秒至数分钟,患者意识逐渐恢复让患者取卧位或头低位,保持呼吸通畅,针刺人中穴,吸入氧气,饮热水一杯,不宜再行穿刺
(1)对孔置环术在手术填塞窦腔以前,将塑料环卡在对孔处,以防止愈合过程中发生狭窄或封闭为防止塑料环滑脱,可将其边缘制成两沟状,既可长期使用,又不影响手术后冲洗
(2)抗生素各种抗生素皆可使用因病菌对各种抗生素有不同的抗药性,使用前需行分泌物细菌培养和药敏试验,若无条件做药敏试验,可以加入高效广谱抗生素因慢性上颌窦炎,特别是牙源性者,多为厌氧菌感染,冲洗液中必须加甲硝唑和氯霉素方能达到治疗目的
1.适应术
(2)切口于上唇和唇龈粘膜交界处自尖牙嵴向外达第二尖牙做横切口,深达骨壁,剥离骨膜,上颌前突原因露出尖牙窝骨面
一.上颌窦穿刺冲洗术(antro-puncture and irrigation)上颌窦穿刺冲洗,既可用于诊断,又可用于治疗早在1887年由mikulicz创用
三.经唇龈沟下鼻道上颌窦造瘘术(transa-labial fold antrostomy)该法由许炜昕创用于1965年先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉,再对唇龈窝、鼻旁软组织及尖牙窝行1%普鲁卡因浸润麻醉,于牙齿和颊部之间填塞一块纱布以吸收渗血在牙龈游离缘上方5～6mm处,自第一尖牙至中线做一水平切口,切开粘膜和骨膜,注意勿损伤上唇龈系带分离组织,暴露梨状嵴,将切口向上拉到下鼻甲附着点以上粘骨膜处该处在鼻底以上约1.5cm,可在该处行下鼻道开窗用剥离器分离下鼻道如何治疗上颌前突骨壁粘膜至距梨状嵴约3cm处,上自下鼻甲附着点,下至鼻底部,缓慢推进用剥离器将下鼻道粘骨膜向内侧牵引,用骨凿于下鼻甲之下凿进上颌窦,必要时还可将梨状嵴一并咬除,至看清上颌窦前内角为止上颌窦前壁无需破坏窗口应尽量扩大,以减少封闭的可能通过窗口可以看到窦内情况,并对窦内粘膜进行处理分离上颌窦粘膜,沿窗口下缘到达上颌窦底部,去除骨壁至鼻腔底部该处比上颌窦底部平均高出5mm上颌窦鼻腔的骨嵴必须完全凿去,以便引流通畅将上颌窦粘膜瓣翻向鼻腔,覆盖骨面,将蒂置于窗口前缘,压迫固定,上颌窦填塞碘仿纱条5日,用丝线缝合切口,6日拆线
四.上颌窦根治术本手术最早于13年由weorge galter caldwell和13年henr如何治疗上颌前突y paul luc所完成,故名caldwell-luc手术(柯-陆手术)
2.禁忌症①7岁以下儿童忌用,因窦腔未发育成熟,小儿不合作②血友病、白血病等血液病患者应为禁忌
2.乳头状增生型粘膜由假复层柱状上皮变为复层鳞状上皮,表层增厚突起呈乳头状,与病毒感染和细菌侵入有关
2.窦口引流阻塞上颌窦自然开口位置在中鼻道内变异很多,容易阻塞,如钩突、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、鼻中隔高位弯曲和鼻息肉等,可妨碍上颌窦开口,影响其通气、引流和粘膜纤毛清除功能,可导致慢性发炎
1.适应症①有脓鼻涕史,x线鼻窦摄片显示上颌窦区混浊者②对亚急性和慢性上颌窦炎,可冲洗排出蓄脓,促进粘膜纤毛恢复功能,并通过穿刺针向窦腔内注入药物,③通过穿上颌前突原因刺造孔,插入各种视角的上颌窦内窥镜,可进行活检、摄象和录象等
1.询问病史注意既往急性鼻炎、急性鼻窦炎的情况和治疗经过,询问有无鼻变态反应史然后将上颌窦穿刺针在眶下缘1cm处刺入上颌窦内穿刺成功后令患者坐起,进行冲洗此法的优点是患者容易接受,适用于儿童患者,患者不会因精神紧张而发生昏厥缺点是上颌窦前壁骨质较下鼻道侧壁厚,穿刺需用较大力量,有时需用骨凿
4.上颌窦造影在上颌窦冲洗后,将碘油2ml注入窦内,变换头位,再行x线摄片,观察粘膜有无增厚和息肉,以及窦内肿瘤、囊肿和窦腔其他情况,粘膜厚度在3mm以上者为增厚
4.冲洗用药液为提高疗效,根据情况可在生理盐水中加入下列各类药物:
3.筛窦慢性感染前组筛窦的下部气房延上颌前突矫正术伸到上颌窦的内上角,骨壁甚薄,感染很易蔓延到上颌窦另外,筛窦炎的脓性分泌物经中鼻道流入上颌窦内,也是常见原因之一
(3)经影象学检查证实上颌窦内有息肉、囊肿或良性肿瘤者
慢性上颌窦炎病期长短不一,病理变化也不一致,可分息肉、乳头、滤泡、腺体各和纤维五型各种炎型常互相混合或变化,现分述如下:
(3)肾上腺皮质激素选用水溶液为宜,如醋酸氢化可的松,不宜用酒精溶液,以免对粘膜有刺激作用此类药物可使粘膜消肿,并协助抗生素发挥消炎作用
主要为患侧或双侧鼻窦、前鼻滴涕或后鼻滴涕,有时鼻分泌物随头部姿势改变而流出,患者自诉痰多且臭,分泌物为粘液脓性或脓性患者常有头昏或脓性患者常有头昏头痛,记忆力减退,思想不能集中但有一部分患者上颌前突矫正手术忘记了自己的症状,及至鼻部检查才发现有慢性上颌窦炎
(5)牙源性上颌窦炎及上颌窦口腔漏管
(4)上颌窦内异物
2.鼻镜检查注意中鼻甲有无肥大或息肉,中鼻道有无阻塞及脓性分泌物,鼻中隔有无偏曲再用1%麻黄素棉片收缩鼻粘膜,然后做头位试验,使患侧上颌窦居上,数分钟后观察患侧中鼻道有无脓液流出
(3)口衔式自拉露钩1953年由制成此器械之目的是代替专司拉钩的助手,在繁忙工作中起到节约人力的作用另外还可避免拉力过大和预防术后面颊部肿胀咬肌的力量为45kg,而拉钩所需力量不足4.5kg,故用口衔式自拉露钩患者不会疲劳此器械适用于下颌关节功能障碍、下列牙齿脱落或松动的患者
(2)虚脱为急性全身血管张力减低和心力衰竭的表现易发生在慢性消耗性疾病、应激反应不足及肾上颌前突上皮质素分泌低下者,疼痛和精神紧张为其诱因症状比昏厥严重,表现为皮肤苍白,紫绀,脉搏微弱而频数,呼吸表浅,血压降低,体温降低,意识朦胧,不能很快恢复虚脱一般是可逆的,但若不能及时抢救,可有生命危险对长期卧床患者施行上颌窦穿刺时,需做好充分准备,如输液,纠正电解质紊乱,并给予激素,穿刺时宜取卧位,对已发生虚脱者应注意血压、脉搏和呼吸,可即时静脉注射10%葡萄糖液40～60ml
3.滤泡型粘膜有大量淋巴细胞聚集,呈滤泡状
(4)扩大自然口的上颌窦根治术1993年萧壁君等在行上颌窦根治术时,采取扩大该窦自然孔的方法,以促进窦内引流,获得了较传统手术更好的效果
(2)上颌窦鼻腔吻合术1964年由张曦易所创用,其方法是在手术中取去窦内粘膜时,保留内侧壁如何治疗上颌前突粘膜,将下鼻道对孔鼻腔粘膜分成上、下、后三方分别翻入窦内,与窦内粘膜缝合,吻合口纵横径如能保持1cm以上,就能达到长期保持对孔通畅目的
(2)经中鼻道上颌窦内壁膜部穿刺冲洗依前法将上颌窦冲洗管尖端朝向下鼻甲上缘的外侧壁,触之有柔软感,然后刺入窦腔内进行冲洗此法优点是不损伤鼻泪管,不损伤腭大动脉分支,因而不会引起出血该处造孔不易封闭
(4)取出病变组织古典的柯-陆手术是将窦内粘膜完全剥除,以期彻底根治但事实上术后窦腔常被新生的纤维组织所充满,仍易感染而发炎,疗效不够满意随着对粘膜生理学和病理学的进一步认识,人们对粘膜的处理采用了保留的方法,例如对牙源性上颌窦炎只清除下壁接近牙根的粘膜,而对其他处粘膜则予以保留近年上颌前突矫正手术来有人主张只去除感染破坏严重、不可逆转的粘膜,而对可逆转粘膜尽量予以保留至于识别可逆性与不可逆性病变,用肉眼观察比较困难,必须于术前经上颌窦内窦镜下取粘膜行病理检查方能确定不可逆病变有粘膜坏死、脓肿、肉芽、囊肿及息肉等
1.全身抵抗力减弱贫血、低蛋白血症、低免疫球蛋白血症、糖尿病及营养不良等,上颌窦被细菌感染后不易治愈,常发展为慢性上颌窦炎有不少上颌窦炎查不出急性期病史,开始即为慢性
(3)空气栓塞此并发症较少,但有致命危险因穿刺时针头刺入上颌窦粘膜的静脉内,冲洗后又向窦内用力注入空气,以排队窦内遗留的液体所致空气经面静脉、颈内静脉而至右心,或气泡向上进入脑部延髓,栓塞呼吸中枢而死亡患者在注气中可感到术侧上颌前突手术多少钱颈部有气泡声,随即面色发绀、倾倒,意识丧失,迅速呼吸心跳停止而死亡抢救时应迅速使患者取头低位,卧于左侧,以避免更多气泡进入脑内、左心系统和冠状动脉,行人工呼吸,给氧气吸入,无效时需行心脏按摩和心脏穿刺吸出心脏中气体
(2)经病理证实上颌窦内有结核性炎症或霉菌感染者
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