影像学检查：[] 根长较短，根管内见高密度针状物影，未见致密根充影像；[2] 见原有根治根管偏移影像，接近远中根管壁；[3] 龋坏接近髓腔；[3] 根管空虚，根尖部有透影区；[] 可见根充影像，[33] 未见根充影像，根尖周未见明显异常，齿槽骨未见明显吸收（图1c）。
修复前牙齿美学缺陷分析：天然牙唇面白垩斑合并色素沉着；临时修复体中线左偏；上前牙唇侧牙龈缘不平齐；下前牙过长咬至上腭黏膜，前牙Ⅲ度深覆 、Ⅲ度深覆盖；上前牙唇侧突度较大，下颌姿势位时闭口不完全，开唇露齿；上前牙切缘过长，大笑时仍触及下唇湿线（图1d）。
正、侧面容分析：面部水平比例协调，咬合垂直距离无明显降低；鼻唇角偏小；上唇突度较大，距Ricketts美容线近（图1e）。
临床诊断：[33
] 牙体缺损；[] 不良修复体；[] 烤瓷熔附金属全冠（PFM）修复；上前牙牙龈缘不平齐；下牙列缺损（已无修复间隙）。考虑患者前牙重度深覆 、深覆盖的咬合特征，建议首先接受正畸治疗，待咬合状况改善后，拆除下前牙烤瓷冠重新修复上、下前牙。患者考虑到正畸治疗周期长、费用高等问题，拒绝正畸治疗，要求仅修复上前牙。经与患者充分沟通，为其制定修复方案为：[33] 完善根管治疗（[2] 有治疗失败拔除可能）；牙周系统治疗；[33] 制作暂时性修复体；牙周冠延长手术；[33] 桩核冠修复。告知患者相关风险、费用等，在其知情同意下实施治疗方案。
2治疗过程
完善牙周系统治疗及[33] 根管治疗后，制取修复前上下颌印模，并进行面弓转移，将研究模型上 架，制作暂时性修复体。[] 制作预成石英纤维桩树脂核，[33] 戴入暂时性修复体，并再次进行美学分析（图2），此时患牙主要的美学缺陷为[] 龈缘水平位置过低，建议行[] 牙周手术，改善牙龈美观，患者同意。冠延长术后拆线并调改暂时冠边缘位置（图3）：龈缘连线、龈乳头高度、牙龈顶点的位置双侧基本对称，整体协调；暂时性修复体牙冠宽长比可；相邻牙冠宽度比例基本符合Preston比例；牙冠轴向对称协调；切缘连线形态良好；切外展隙高度可，左右对称，切缘尖角形态良好；患者放松时可闭口，上前牙中线与面中线一致，切缘连线形态与下唇湿线协调，最后通过口唇支撑、发音、唇颊肌肉功能运动等判断牙齿切缘长度及唇舌向位置适合。经过患者口内调整、试戴，在兼顾美观和功能的前提下确定合适的前导。牙冠延长手术后3个月复查，牙周健康，龈缘位置稳定。开始永久修复：再次转移面弓，上 架，制作个性化切导盘，将暂时性修复体的前导复制并转移到正式修复体的制作，尽量保持患者口颌系统原有的功能状态（图4）；规范化全瓷冠牙体预备，CAD/CAM获得最终修复体；患者对修复体形态、颜色等满意，树脂粘接（图5）。
1个月及9个月后随访，患者无任何不适主诉，牙龈健康、美观，咬合稳定，前牙美观与功能明显改善（图6）。
3讨论
前牙美学修复中，为了实现理想的修复效果，医生应充分了解患者情况。对于再次修复的患者，还需对其上次修复缺陷、目前美学缺陷以及本次修复期望等进行全面分析。临床上可通过制作诊断蜡型、诊断饰面以及暂时性修复体等方法进行美学分析和设计，使医生和患者对修复体的最终美学效果达成一致。此外，牙龈健康与轮廓形态也是美学修复计划中需考虑的因素，其中前牙龈缘水平位置的高低，对前牙整体美学效果有很大的影响［1］。针对该病例中附着龈较低的位置，在牙周科医生的配合下进行了冠延长手术，牙龈轮廓形态得以改善，有利于实现理想的美学效果。在前牙美容修复时的牙周治疗中，精确的暂时性修复体可在牙周手术中作为良好的指导物，同时也有助于术后牙周组织健康的维护，防止牙龈增生［2-3］。一般认为，冠延长术后6个月患牙的牙周组织水平相对稳定，6周至6个月时，龈缘仍有少量退缩［4］。美学修复时如果过早地进行全冠修复，牙龈退缩后会导致冠边缘线暴露，影响美学效果。但有学者认为，4~6周后龈缘位置已趋于稳定，位于龈上的修复体可在术后4~6周进行牙体预备，而位于龈下的修复体应在术后８周进行［5-6］。
修复体的设计需综合考虑众多牙齿美学参数，如休息位上前牙的暴露量等。有学者认为，休息位时上中切牙的唇下暴露量为2~4mm，女性多于男性，且随年龄增大，牙齿暴露量逐渐减少［7］。美观的上前牙切缘连线通常形成一条凸向下的曲线，侧切牙切缘略偏离这条曲线，使其具有一定的节奏感。然而随着牙齿的磨耗，该曲线也会发生相应改变，因此在进行美学设计时，医生应根据患者年龄特征进行个性化的设计。大量研究显示，上颌中切牙临床冠长度为10~11mm，理想的符合美观的上中切牙牙冠宽长比为0.75~0.85［8］。相邻上前牙的宽度比常采用黄金分割比和Preston比例等。一项对中国人前牙美学参数的网络调查研究发现，被调查者中Preston比例的选择率最高［9］，即正面观时上侧切牙和上中切牙的宽度比为0.66，上尖牙和上侧切牙的宽度比为0.84。因此，临床工作中针对每一例牙齿美学缺陷病例，医生需根据各种美学参数进行检查、分析，发现患牙的美学缺陷，然后根据理想的美学参数并结合患者的主观要求与个体特征做出理想的美学修复设计。
前牙的这些美学要素同样与口腔咬合、发音等功能和运动密切相关。前牙对下颌运动的咬合引导必须与个体的口颌系统功能运动相协调，具有显著的个体特征，且在一段时间内相对稳定［10］。前牙切缘的位置、临床冠的宽长比、唇舌向突度等美学要素的改变可能会对下颌的咬合功能运动以及发音等口腔功能产生影响。美学修复时如果为了追求前牙美观而过多地改变前导，可能会引起口颌系统咀嚼肌群和颞下颌关节的相应改变，甚至导致相关器官出现功能障碍［11］。因此，该病例的治疗中，我们对患者的前导进行了精确的转移与复制，尽量保持其现有的口颌系统功能状态，避免因前牙修复对口颌系统的习惯运动产生过度的干扰。
总之，前牙美学修复是一个复杂的、涉及多学科的治疗，医生不应只
