介绍
在大多数情况下，与注射软组织填充物有关的并发症是由注射器经验不足或使用未经批准的产品引起的。但是，使用美国食品药品监督管理局（FDA）批准的产品时，即使是经验丰富的注射器，也可能发生对相关解剖结构（例如神经和血管）的注射伤害。
软组织注射后血管阻塞的发生率可能高达千分之三。年5月，美国FDA警告说，无意地将软组织填充剂注入面部血管会导致罕见但严重的不良反应，并建议没有经过适当培训或经验的提供者不要注射软组织填充剂。
本主题将回顾面部的相关血管解剖结构以及因注射软组织填充剂而有损害血管的危险区域。可注射软组织填充剂的类型和临床用途将分别讨论。头部和颈部皮肤外科手术的解剖危险区也将单独进行审查。
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注射用填充剂的血管并发症
用软组织填充剂进行面部治疗后，罕见但严重的并发症是由于意外向血管内注射填充剂导致的。尽管事实上随着直径的增加，血管直径会减小，但通常在制造商的可注射填充剂包装中提供的30号或27号针头即使在非常浅的位置也很容易进入和堵塞小血管。
在大多数情况下，急性动脉阻塞会导致局部和/或远处的皮肤缺血性坏死
注射软组织填充剂后皮肤坏死
（A）将稀释的交联透明质酸注射到前额中部皱纹中可能导致坏死，并有逆行流向眼眶和远端栓塞的迹象。
（B）用硝油和透明质酸酶完全溶解。
这可能是不可逆的，并导致疤痕和毁容。在极少数情况下，当填充剂逆行通过眼眶周围区域的血管到达眼科和/或视网膜动脉时，可能会发生栓塞性失明和中风。
根据美国食品药品监督管理局（FDA）对文献和不良事件报告的评论，虽然可能在面部的任何注射部位都可能意外注射血管，但已确定某些注射部位的动脉闭塞风险增加。这些口径较大的血管表面分布在这些部位，包括眉毛和鼻子之间的皮肤（glabella），鼻子，前额和眼睛周围和周围（眼周区域）的皮肤。
注射软组织填充剂可能治疗的部位
图形版本5.0
对文献的系统评价确定了年至年间例填充剂引起的失明。最常见的原因是自体脂肪注射（47％），其次是透明质酸（28％）。与这种并发症相关的更频繁的注射部位是眉间复合体，鼻子，鼻唇沟和前额。
美学填充剂注射器必须对面部解剖结构有深入的了解，以达到良好的美容效果并避免并发症。术前应与患者讨论发生并发症的风险，并应获得知情的书面同意。
血管并发症的危险因素
面部注射软组织填充剂后出现血管并发症的风险受许多因素影响，包括：
●注射部位–在指定血管的部位或附近进行深部注射，例如面动脉和内眦动脉
颈内外动脉之间的侧支循环
当颈外颈内动脉闭塞时，颈外动脉的面部，上颌和枕部分支可以向侧颈内动脉分支提供侧支血流。
尽管威利斯环是对侧内部颈动脉或椎动脉的更重要的脑内侧支血流来源，但是当多个颈动脉（颈动脉，椎骨）被阻塞或那些具有不完整的环行颈椎的患者时，外部颈动脉侧支血流变得更加重要。
会增加意外血管内注射的风险。高风险部位包括鼻唇沟，鼻子和唇唇，它们与颈内动脉吻合较丰富。
●注射填充剂的体积–在单个区域中注射大量填充剂产品，尤其是在使用高压的情况下，可能会增加动脉闭塞程度。
●填充剂类型–无法溶解的永久性填充剂可能会导致不可逆的血管阻塞。
●针规–小号的尖头针比大号的针更容易进入动脉腔。另外，通过小针头抽吸血液是不可靠的。
●瘢痕形成–先前手术产生的瘢痕可能已经改变了局部血管的形态。
上部危险区域
上脸部区域包括前额，颞上和眶上区域。
前额-眼科动脉和静脉的眶上和上睑上支动脉分支及其较小分支落在该区域。
他们在眼眶边缘离开孔眼并向头行进。它们的深层起源很快就会分成许多分支，这些分支在表面上传播得更多，这样，在所有注射平面上都可以遇到额头区域的血管。
面部浅表动脉
N：神经；AA：动脉。
SCALP中包括从浅表到深部的前额解剖层，包括皮肤，结缔组织，腱膜，松散的结缔组织和骨膜。疏松的组织是一个相对无血管的平面，位于前额和头皮的深处，并将galea腱膜与下面的骨膜相连。经常在这个更深的层次上进行额头的整容或整形，以尽量减少血管阻塞的风险。
在大多数情况下，在前额区域注射软组织填充剂的目的是使额线肌肉的动态活动所产生的水平线消失。注射应记住，当一个人从中瞳孔线向内侧行进时，会遇到眶上动脉和肱上上动脉及其分支。
因此，即使是表面注射，也可能会阻塞远端分支，从而导致前额和头皮的皮肤坏死。如果在注射过程中输送了足够的压力，则可能发生向眼眶和眼动脉的逆行流动（，导致视网膜动脉闭塞和视力下降。
颞区域-颞窝由颞上线（前上），颧骨的前突（前下）和颧弓（下）定义。窝包含颞肌，颞浅动脉和静脉以及耳颞神经的一部分。从浅表到深层的解剖层包括皮肤，皮下层，浅筋膜，疏松的组织，深颞筋膜和颞肌。
颞部的解剖层
颞部的各层：一，皮肤；二，皮下组织；三，TPF（颞浅筋膜）；FP：脂肪垫；V，颞深筋膜；第六，颞肌。
颞浅筋膜是紧贴在皮肤上的薄而柔软的血管层。该筋膜正上方的平面包括颞浅动脉及其分支，颞浅动脉是颈外动脉的末端分支之一。颞深筋膜包裹颞肌并包含颞中血管。
颞中静脉（MTV）是一种重要且相对未知的血管，该血管接收包括前哨静脉在内的数条静脉，并穿过颞窝深至颞颞筋膜的浅层。然后，它在颞弓弓的上方连接颞浅静脉。意外注入MTV可能导致海绵窦栓塞以及其他并发症。
颞中静脉的位置和走向
颞中静脉与颧弓之间的平均距离。从尸体研究中获得的来自韩国人口的数据。
*平均值。
?范围。
在尸体研究中已经研究了MTV的大小和位置。根据他们的测量结果和MTV的过程，本研究的作者提出，用于颞窝扩大的填充剂注射的最安全区域是颧弓上方一个手指宽度。
此外，面部神经的颞（额）支，颞浅动脉和伴随的血管以及前哨和颞中静脉在颞区域行进。颞窝增大的注射可以在不同的平面上有效地进行，所有这些都有其自身的优势和风险。值得注意的是，有报道称暂时注射软组织填充剂导致失明。
尽管存在注入颞动脉较浅分支的风险，但通常选择的平面是皮下直达平面。
松散的乳晕组织平面相对无血管，位于浅筋膜和颞颞筋膜之间，可能难以准确识别。
另一个经常选择的平面是骨膜上平面，其深于颞肌并在骨膜上方。重要的是要注意，深部颞动脉和静脉恰好位于颞肌下方。
眶周区区域-颧颞和颧面动脉包括颈内动脉的中，外侧睑板动脉位于该区域。
眶周填充包括眉毛和上眼睑注射。尝试抬起眉头通常是通过沿眼眶后眼睑脂肪区域ROOF区域（沿眶上缘）在眼轮匝肌下方注入填充剂。这些深层注射应小心，因为这种方法是从眶上和滑车上神经血管束的中部进入各自的孔。此外，roof脂肪是深脂肪区，在睑板上皱壁上方形成眉毛和上眼睑的形状。
眶上神经和眼眶后眼脂肪垫
左侧尸体解剖显示在颌下解剖平面中，粗箭头指向眶上神经，箭头指向眼球后眼脂肪垫。填充自体脂肪的安全区域位于眶上神经血管束的外侧。
相比之下，通常在上眶缘下方，眼眶深部和提肌腱膜浅表层放置以增加上眼睑上沟，解决骨骼化眼眶的注射。在这个区域，避免水平行的上睑动脉是至关重要的。在所有这些位置，注射都有血管受损以及直接伤害眼球的风险。
中面部危险区域
中脸区域包括鼻子，脸颊和眶下区域。
鼻子-鼻子的血管形成非常丰富，以至于在所有平面上进行的所有注射都比面部其他部位的坏死风险更高。鼻背注射通常在骨膜上或软骨膜上平面进行，因为这些往往是相对无血管的平面。用于鼻整形的注射可以在隆鼻术之前或之后进行。隆鼻术后的注射可能会因存在疤痕组织和重组的血管模式而导致动脉闭塞的坏死风险更高，并且随着体积注射而降低了柔韧性。
意外注入鼻背，鼻外侧和鼻外动脉，其拱廊可能导致皮肤坏死和毁容；逆行血流和视网膜动脉阻塞可能导致失明。
脸颊和眶下区域-分别在泪液槽注入，鼻唇沟增大和唇部注入的区域中，上颌动脉，内眦动脉，上唇动脉和间隔动脉的眶下分支。面横动脉是颈外动脉的分支，沿着眼袋和中颊部颧肌和提唇肌上方走行与内眦动脉吻合。
中脸的解剖层（下眼睑周围有一些例外）由皮肤，皮下脂肪，浅表肌腱膜系统（SMAS），深乳晕组织和模拟肌肉组成。眶下凹陷位于眼睛内侧下方，是组织增大的常见目标。可以根据面动脉（内眦动脉）和静脉位于中瞳孔线内侧4至6mm。
面动脉分支：下唇动脉和上唇动脉。面静脉比动脉更侧向且位置更深。可以在中脸深部脂肪隔室内看到面静脉。
眶下凹陷的侧面包含七个不同的可识别层（即，皮肤，皮下脂肪，眼轮匝肌，眼眶下脂，深筋膜，骨膜前脂肪和骨膜）。内侧减少为两层：皮肤和眼轮匝肌，在此内侧位置附着在骨骼上。由于没有皮下注射脂肪平面，因此内侧注射通常是肌肉下的。
脸颊和眶下凹陷通常是高度血管化的区域，这是由于多个大型血管的连接，包括内眦动脉，面横动脉和眶下动脉及其分支。由于内眦动脉与眼动脉吻合，因此在注射鼻唇沟时意外注入内眦动脉可能会导致视网膜动脉闭塞和失明。
上中脸（即上颊和泪水槽）的注射通常在睑上皮平面或皮下深层平面中进行，而下中脸（即颊周）通常在真皮或皮下间隙中进行注射。在所有这些位置中，都应识别并避免潜在的解剖结构以及命名血管及其分支的走向。
下面部危险区域
下表面包括口腔和下颌骨区域。当进行下面部注射或嘴唇增宽时，应考虑下颌动脉和静脉的精神分支及其伴随的血管及其进程，以及面部动脉及其分支（下唇和上唇动脉）。
口周区域-面动脉通常位于下颌骨的角前方约3cm处，可以可靠地感觉到在咬合的咬肌的前边界处有脉动。这是下表面的主要动脉供血，并在鼻侧向鼻侧运动时散发出下唇和上唇动脉，在此处成为内眦动脉并与眶下和鼻背动脉吻合。围绕鼻子的该区域中的吻合口允许通过角动脉的外部颈动脉系统和通过眼动脉的分支的内部颈动脉系统之间的连通。
面动脉和分支
在进行唇部增生和垂直唇纹的抹除以及鼻唇沟区域的增宽时，重要的是要避免上唇动脉的运动，该上唇动脉深入唇粘膜并向鼻部区域提供中隔支作为鼻子的小柱状分支。
注射下口周区域时，应避免的两个主要血管是脑动脉以及面动脉的阴唇下支。
下唇动脉
唇下动脉暴露在剪刀上方。注意位置在粘膜唇部深处。
矫正颈部—在下颌骨区域进行矫正的注射通常是沿着下颌骨线的骨膜深处以及在下颌骨上进行的。在下颌区中，有一块深而浅的方形大块咬肌。面部动脉在其前缘应被识别并避免。面动脉出现在下颌角前方约3cm处，可以感觉到在咬合的下颌前颚的前缘有脉动。
腮腺也位于咬肌的后边缘，并且前缘可能覆盖了鼓泡肌的一部分。腮腺导管（Stensen导管）起源于腺体的前部和咬肌的前缘，并穿过鼓泡肌进入口腔。针头撕裂伤伤后，可能会导致唾液膨出，有或没有形成皮肤瘘。
面神经的颞，下颌骨，颊颊和b骨分支的危险区。耳大神经和脊柱副神经以及腮腺的危险区域。
面神经危险区。面神经的额支（F）穿过上颌骨（区域4）。下颌浅神经浅表肌腱膜系统SMAS变薄的边缘下颌（M）神经（区域5）。腮腺管（PD）以及颊（B）和上颌骨（Z）分支在咬肌的前缘（区域6）。胸锁乳突肌后缘（区域7）上Erb点的大耳神经（GAN）和脊柱副神经（SAN）。腮腺的薄壁组织（P）（区域8）。
颌前沟的注射通常沿着下颌线进行，下颌骨的下颌骨缘在下巴和下颌角之间。该区域的层包括皮肤，浅层脂肪腔，颈阔肌纤维，深层脂肪腔，骨膜和骨骼。所述下颌发生在下颌韧带的后方，并且注射通常在韧带的前部及其附近进行。尽管较深的骨膜上骨平面可能提供了一些保护措施，以防止意外的动脉穿透，但由于下唇动脉，颏动脉和颏下动脉及其吻合，临床医生应意识到该区域的高危因素。
最小化风险的步骤
对于使用可注射填充剂的临床医生而言，最大程度地降低与面部注射有关的风险的第一步也是最重要的步骤是深入了解面部的血管解剖结构并进行充分的培训。对治疗区域中命名血管的位置和深度的详细了解对于确定合适的注射部位和注射平面至关重要。
以下是美国食品药品管理局（FDA）为避免在注射面部填充剂时出现并发症的建议摘要：
●如果没有适当的培训或经验，请勿注射软组织填充剂。
确保您熟悉注射部位及其周围的解剖结构，请记住，患者之间的血管解剖结构可能会有所不同。
注射前，请彻底告知患者有关该程序以及您打算使用的特定产品的所有风险。
请注意，批准使用的软组织填充剂适应症取决于产品。美国FDA可能尚未对人体某些部位的软组织填充剂的使用进行审查。
注射软组织填充物时要格外小心；例如，缓慢注入产品并施加最少的压力。
知道与注射血管有关的体征和症状，并有更新的计划，详细说明如果应该发生这种情况，应如何治疗患者。这可能包括现场治疗和/或立即转介给其他医疗保健提供者进行治疗。
如果患者在手术期间或手术后表现出与注射到血管相关的任何体征或症状，例如视力变化，中风迹象，皮肤白皙（变白）或异常疼痛，请立即停止注射。
告诉患者，如果经历与注射到血管相关的体征和症状，则应在手术后立即寻求医疗救助。
对医疗机构员工进行有关如何快速协助报告填充物并发症迹象和症状的患者的教育。他们必须了解如何指导患者接受适当的医疗护理。
血管损伤的治疗
软组织注射后处理血管闭塞的第一步是识别血管闭塞的体征和症状。通常，在注射过程中会立即出现皮肤变白，这可能会或可能不会导致明显的疼痛。值得注意的是，由于许多填充剂中都混入了利多卡因，因此疼痛可能会延迟数小时。烫发可能仅持续几分钟，然后出现活斑纹，然后出现深蓝色或紫色变色，毛细管填充减少。
在视网膜动脉闭塞的情况下，经常会发生视力变化和失明，并且可能同时出现在两只或两只眼睛中。填充剂注入后的失明需要立即引起注意，并且逆转成功率低。文献回顾发现，有98例因填充物而导致视力改变。据报道，发生并发症的风险高的部位是唇label（39％），鼻区（26％），鼻唇沟（13％）和前额（12％）。自体脂肪是引起这种并发症的最常见的填充剂类型（占病例的48％），其次是透明质酸（占24％）。最常见的症状是立即视力丧失和疼痛。多数视力丧失病例未恢复。在24％的病例中发现中枢神经系统并发症。没有发现治疗能够始终成功地治疗失明。
尽管已经公布了用于处理填充剂注射引起的血管并发症的方案，但很少有证据支持其建议。但是，在发生阻塞的情况下，应该停止注射，并通过加热和按摩对该区域进行尝试以增加血液流动。
对于透明质酸填充剂，有证据表明在四个小时内注射透明质酸酶可以逆转即将发生的坏死。根据作者的经验，将透明质酸酶直接注射到受影响的血管以及血管及其末端分支的周围路径对于成功逆转即将发生的坏死可能至关重要。尚未确定逆转透明质酸闭塞所需的透明质酸酶单位。一些专家可能建议个国际单位，而另一些专家可能建议大于个国际单位。根据作者的经验，不应预先确定单位数。最终目标是沐浴闭塞的血管并允许透壁吸收或直接对血管进行插管。在即将发生坏死或失明的情况下，尽可能多的尝试似乎是适当的，而不是任意限制单元数。万一失明，。尸体研究表明，眶上动脉和睑上动脉可以插管，并支持这种视网膜动脉闭塞方法。
其他建议的治疗方法包括前列腺素E1，硝酸甘油软膏和高压氧，阿司匹林，西地那非和泼尼松。但是，它们的功效尚未得到证实。
最后，在预防方面，除了了解相关的解剖结构外，使用钝尖的套管而不是针头是减少动脉意外穿刺风险的另一种措施。大多数插管的设计都具有一个端口，该端口位于远侧末梢的近端，并且设计较钝。端口的位置以及钝的尖端可能会进一步防止意外的血管内注射。然而，有报道称使用钝尖的插管意外穿入动脉
在一项比较钝嘴的插管与标准针头注入鼻唇沟的随机试验中，参与者报告说，插管一侧的并发症（疼痛，水肿，血肿和发红）少于标准针侧。
总结与建议
●在大多数情况下，由于缺乏经验或使用未经批准的产品，会导致与注射软组织填充剂有关的并发症。但是，即使使用美国食品药品监督管理局（FDA）批准的产品的经验丰富的提供者，也可能发生注射伤害。
用软组织填充剂进行面部治疗后，罕见但严重的并发症是由于意外动脉内注射填充剂导致的。急性血管阻塞可能导致局部或远处皮肤坏死和瘢痕形成，或者在最坏的情况下会导致失明或中风。
●因血管受压或阻塞而使血管受损的风险增高的区域包括：眉间（上睑上动脉），眶周区域（内眦上动脉，上睑上皮动脉）和鼻唇沟（内眦动脉）
●使用注射填充剂的临床医生应对面部的血管解剖结构有深入的了解，并进行充分的培训。他们还应该能够识别与血管闭塞有关的早期体征和症状，并制定现场治疗计划和/或立即转介给另一位医疗保健提供者进行治疗。
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