病例分享林锦荣郭博仁
牙列缺损安氏III类错??和两颗自体磨牙移植
多学科联合治疗
摘要
简介:20岁成年女性患者，主诉多颗牙龋损，下牙列散在间隙及下唇突。
诊断:临床和影像学检查显示直面型G-Sn-Pg’3?，下唇前突，颏肌紧张，下颌中线左偏，不对称（右）III类亚类错??，牙弓宽大，下牙列6mm散隙以及较高的下颌平面角SN-MP45?；全景示右上6无望保留，左下7缺失及根管治疗后的左下6根尖周骨硬化，DI指数54分。
治疗:使用被动自锁托槽排齐牙列预留自体种植间隙，两颗第一磨牙（16,36）依次拔除后分别于对应位点即刻移植右下7及左上8，右下8近中颊棚区植入骨钉作为支抗内收右侧下颌牙列以关闭间隙并纠正牙列中线，双侧下颌分别用微种植支抗和III类牵引内收偏斜的III类前突，通过方丝及控根附件完成第三序列的矫正和精调。
结论：实现了良好的牙??及牙周结果，CRE评分27分，红白美学评分2分，嘴唇突出和不足纠正到患者满意的程度。下唇内收，下面高增加。面部的变化反映了??位的功能性位，下颌磨牙伸长，下颌平面发生了2?的顺时针旋转，当然也出现下颌切牙的内收和伸长。
关键词:
III类，牙列缺损，被动自锁托槽，颊棚区支抗钉，自体牙移植，前牙反??，多学科治疗，中线偏斜
病因和病史
20岁成年女性患者主诉多颗牙龋损、下牙列散在间隙及下唇突。临床检查和头影测量的结果显示上下颌间不调，下颌轻微前突SNB84?，ANB为1?，直面型伴下面高过长，下唇突，距离E线0.5mm，闭唇时颏肌紧张，以上症状指向下面高增加或垂直高度过长。口内检查和模型分析尖牙及磨牙关系均为右侧III左侧I类，即安氏III类亚类；前牙开??伴1.5mm反覆盖，下颌牙列6mm散在间隙，下颌中线及颏点均偏向左侧。
头影分析显示高角直面型，G-Sn-Pg’3?,SNA85?,SNB84?,ANB1?,SN-MP45?。
全景片示18、37缺失,16严重龋损以及根管治疗后的36远中根大面积根周病变。
跨学科治疗联合微种植支抗纠正偏斜的中线，取代拔牙和种植体植入，患者倾向于正畸预备自体牙移植间隙，47替代16；28替代36，随即全面的正畸治疗排齐上下牙列关闭间隙。
诊断
牙性：
·颊侧尖牙磨牙关系：右侧III类，左侧I类
·覆盖：1.5mm反覆盖
·前牙开??：1-2mm
·间隙：下颌6mm散隙
·缺失牙：18、37缺失
·中线：下颌中线左偏
·牙弓形态：牙弓宽大
骨性：
·下面突：SNA85?,SNB84?,ANB1?
·高角：SN-MP45?,FMA38?
·面部不对称:颏点左偏
软组织：
·面型：微突
·鼻唇角：由于内收的上唇增大(-4.5mmtotheE-Line).
·矢状向：下颌前突、上颌突度正常
·下唇突：至E线0.5mm
·中线：下颌中线左偏
·颏肌紧张：闭唇颏肌紧张
ABO的DI指数为54分（见末附图1）
治疗目标
1.整平上下牙列
2.纠正覆??覆盖
3.内收下唇并控制垂直向释放颏肌紧张度
4.维持上下颌骨三维位置
5.上下颌牙列：
a、自体牙移植前预备正畸：47替代16；28替代36
b、排列最佳的咬合关系
c、关闭间隙
d、建立理想的覆??覆盖
e、达到I类尖牙磨牙关系
6、面部美学：内收前突的下唇恢复唇肌力
治疗计划
正畸、种植、修复和自体牙移植多学科联合治疗，经过深入的探讨，患者倾向于掩饰性治疗方案:牙周治疗、牙体树脂修复替代银汞合金、移植术前正畸、自体牙移植和综合性正畸治疗以获得最佳的牙列和间隙闭合。
治疗前牙列不全的错合畸形
计划28自体牙移植替代即将拔除的36
自体牙移植之后
计划自体移植47替代16
第二颗自体移植磨牙
最终排齐
治疗过程
患者口内有多颗龋齿及不良修复的牙齿，因此稳定牙体健康至关重要。与牙周会诊后，牙周医生对牙周健康进行了全面评估，并进行自体牙移植计划。对患者行口腔卫生指导、龈上洁治及根管治疗计划。随后病人被转诊到修复科，修复龋齿和不良修复的牙齿。
经过11个月的全科牙科治疗，患者佩戴0.槽沟DamonQ被动自锁托槽，弓丝,牵引橡皮筋和附件均由同一供应商提供。所有托槽为标准转距，上下起始弓丝0.CuNiTi，28、36、47均包含在矫正牙列，为减少拔牙创伤尽量保存供牙牙根完整的牙周膜，采用正畸力移动牙齿，刺激牙槽骨吸收和增加牙周血管的分布以增宽牙周膜。这种方法有助于在术中和术后保持牙周膜的活力。
预备将28向36位点的自体移植前，从CBCT的获得图像数据3D打印了一个供牙(28)的复制品，3D图像分析左上8需要旋转90度以最适于受区左下6拔牙窝，经过灭菌的右上8复制品用于预备受区，以获得比供体牙体略大的牙槽窝，拔除28前降低咬合，预备好固位凹槽。
对28的三维图像进行分析后发现36在牙槽窝中获得最佳吻合的角度需要旋转90度。
经过上述两个月的牙齿移动后的，供牙根面很容易连带完整的牙周膜被拔除，口外用小于60秒的时间完成移植，非刚性缝线固定2周。
A.28术前术后近远中及颊舌侧观B.被拔除的28其表面的牙周膜被一并剥离与复制体对比
C.复制体置于目标位的??面观及颊面观D.从咬合面和颊面观察，移植的UR8通过非刚性的缝线固定，穿过??面固定凹槽的稳定在原位。
术后一月受区牙齿愈合良好，三个月后无牙根吸收的症状和证据。
在同一次预约中，上下颌弓丝改为0.CuNiTi。由于严重的龋病已使16受区牙槽嵴水平的牙冠宽度缩短至8mm，无法容纳10毫米的47供牙，因此16受区需作正畸治疗，于15和17之间置弹簧开拓间隙。
治疗第七个月，16的空间足以移植，上下颌弓丝只固位到15-25\35-46。
治疗第7个月全景片示47自体移植至16的术前术后视图
治疗第11个月，下颌弓丝更换为0.x0.CuNiTi，并在46和48之间用tie-back绑扎防止钢丝脱落。
一个月后，在46-48颊舌侧用弹性橡皮链激活48，左侧配合II类牵引纠正中线偏斜。
治疗第16个月，反覆盖得到改善，在右下第三磨牙近中植入2*8不锈钢骨钉，与右下尖牙置弹性橡皮链帮助纠正下颌中线偏斜.三个月后，间隙未完全关闭但取出骨钉，因为骨钉可能干扰了间隙的闭合，46和48的舌侧面粘接舌侧扣使用弹性橡皮链闭隙，全链连扎33到48，（1/4-in3.5-oz狐狸II类牵引）14-46，14-38。8个月后，双侧II类牵引增加到袋鼠(3/16-in,4.5-oz)。
治疗的第22个月，上颌弓丝更换为0.x0.CuNiTi，下颌弓丝更换为0.x0.CuNiTi，此时上下颌中线几乎对齐，但33和34之间需要有一条橡皮链。
治疗第29个月，23根尖黏膜出现瘘管，诊断为牙髓坏死，可能与既往的复合树脂修复有关，转诊到牙体牙髓治疗。在整个治疗过程中反复进行更精确的托槽重定位以纠正牙齿的轴倾，弓丝精细调整咬合细节。
治疗的第35个月，两个弓丝更换为为0.x0.NiTi。重新在28近中植入一颗2x8mm的骨钉，并从43向支抗钉挂一条弹性橡皮链关闭46和48间隙和牙列中线。
经过38个月的积极治疗，拆除所有固定矫治器。
治疗结果
上颌骨：
矢状向：维持
垂直向：维持
横向：因纠正偏斜缩窄
下颌骨：
矢状向：内收（后牙区扭转）
垂直向：增加（后牙区扭转）
横向：因纠正偏颌缩窄
上颌牙列
·矢状向:内收
·垂直向:切牙伸长
·尖牙磨牙间宽度:因纠正不对称减小
下颌牙列
·矢状向:全牙弓内收
·垂直向:增加(磨牙和切牙伸长)
·尖牙磨牙间宽度:因矫正不对称减小
面部美观：
嘴唇：下唇内收增加面部美观协调性
颏肌紧张：通过内收切牙放松
唇突度：更协调
面型：相对较直，唇突度可接受
保持
前6个月全天及后期夜晚，上下牙弓佩戴可摘保持器，告知菌斑控制并指导保持器维护事项。
疗效评估
由于下磨牙的伸长下面高和面突度增加1%，相对长的更内收的面型也与磨牙伸长有关，后者被认为是II类牵引和弹性橡皮链关闭右下间隙的后遗症。尽管面部突度有所增加，但仍达到了可接受的唇突度和丰满度，咬合功能接近理想状态，最终排齐结果ABO的CRE分析为27分。主要因为颊舌侧倾斜(13分)和咬合接触(5分)失分，反覆盖被纠正到理想的关系，红白美学评分为2分。
病例讨论
影响预后的外科因素和技术因素是目前病例报告的重点。牙科自体移植和再植的临床研究报告了供牙在口外的时间短，使成功率和存活率分别提高到80.0%-91.1%和95.5-%，口外时间的显著减少和高成功率与使用供牙复制体有关，成功与否取决于能否在拔牙和自体移植的牙齿根部保留重要的牙周膜组织，从拔出到再次植入之间的时间间隔为20-30分钟，这可能保存附着在根表面的牙周膜细胞，但为了提高活力，移植时间更短是首选。术前为自体牙移植设计手术导板使术中定位准确，从而大大减少移植牙的口外时间。
供牙的形态已被报道是成功的一个关键因素，多根牙拔牙更复杂使得PDL损伤加重。拔除时尽量不损伤牙体健康的牙周膜细胞，在3分钟内移植到预备好的合适的牙槽内，成功率接近94%。移植牙的位点、位置和角度可以在不损伤供牙的情况下由复制体完成。因此，复制体的使用增加了自体牙移植的简便性和可控性。
创伤的最初反应是急性炎症，如果没有额外的刺激加重炎症反应，组织将自然愈合，受损牙根表面的愈合取决于受损牙根的表面积，这需要牙周膜细胞再生，受损牙根的面积越小，就越有可能成功地进行细胞再生，形成新的牙骨质和牙周韧带。
大面积的牙根损伤常导致牙齿与牙槽骨的骨结合，如果移植的牙髓感染，牙周根尖处的细菌毒素反应会阻止愈合进展，这种类型的炎症性牙根吸收在早期可通过成功的根管治疗得以控制，骨快速再生和移植牙周围筛状板的出现是备受鼓舞的迹象，即使骨与移植牙之间的距离很宽，骨再生材料也不是必要的，供牙的定位至关重要，妥协性的如不足的颊舌向空间将导致根突出和骨开裂，骨再生材料应置于暴露的根上为骨再生创造空间。与种植体愈合相比，移植牙周围的骨引导是一个重要的优势。
近几十年来，微种植支抗越来越适用于矫治成人的疑难错??。然而，将骨钉植入在根间的位置，高失败率和加载时的移动趋势限制了它们大量应用在拥挤和骨性错合畸形中。
牙槽骨外支抗或根外微种植支抗需要较少的患者依从性，为解决非常疑难的错??畸形提供了足够的支撑力。
目前的III类错牙合患者根据三圆环要素诊断进行相对简单的正畸治疗，预后良好。对于这个病人保守的掩饰性治疗也是一个可行的选择。而就这个牙列缺损的III类病例而言，正畸治疗联合磨牙的自体移植是最保守的解决方案。
下颌骨的头影重叠图显示的下磨牙的伸长和远移，但根尖部的骨没有绝对内收，这是二维头影测量的错觉。下牙列内收了，治疗后的全景片也显示磨牙远中移动。
综上所述,正畸治疗和磨牙自体移植最终实现良好的牙列排齐并减少了嘴唇突出,但是面角和下颌平面角增加2度反映出垂直向的增加，这些不良的后遗症与头影测量中发现的两个变化相一致:
1.下颌磨牙在下颌骨重叠中伸长约2mm
2..基于前颅底平面的重叠，由于向后旋转2度下颌骨远移2mm，下颌磨牙的伸长可由其远移来解释。
这个问题可以通过分别在上下颌单颌使用骨性支抗施加颌内力避免，而不是依赖颌间支抗。颌间牵引常会伸长磨牙并增加垂直高度，这是由于力的垂直分量和牙弓围绕其阻抗中心旋转所引发的。
这是个具有挑战性的错??畸形病例(DI指数54分)，在38个月的保守治疗下获得了良好的咬合(CRE=27)，通过第三磨牙的自体移植以替换双侧没有希望的牙齿并纠正不对称的III类磨牙关系。然而，下颌磨牙的伸长和显著的CO位CR不调导致了面部凸度的增加，与下颌骨的位置向后移位以及顺时针旋转有关。
声明
病例作者要感谢以下重要贡献者:Mr.Paul前往校对,张迺旭医生会诊自体牙移植手术,徐永仪医生完成移植牙的根管治疗，罗金才医生行移植牙树脂修复及临时冠修复，Dr.RungsiThavarungkul清晰地描绘出治疗计划。
本文声明：本文由万丽如医生翻译，病例使用已获作者许可。END精彩推荐Don’tKillTheMessenger关于OSA的一篇精彩的正畸总结
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