三叉神经痛是世界级疼痛之顽疾
——关于疼痛分级以及三叉神经痛
疼痛是人人都曾有过的感受。一个人，可以或缺任何物质拥有——没吃喝、没衣穿、没居所、没钱花……但疼痛之感受绝对不会离开你（笑）！好在，疼痛有个程度或等级之分。从某种意义上说，诸多常见伤病能带给当事者的均属“小痛”。因此，对天底下绝大多数人而言，幸运总是＞苦痛。但是，我们绝对不能、也不应该忽略那些曾经或正在经历着“世界级疼痛”的人们……
虽然为了让读者轻松入题，文章开篇无不调侃，但是，一旦触及三叉神经痛，旋即在作者心底会产生震颤。因为，出于职业的特点，或者说在自己执业生涯中，曾经不时地与那些不幸的人们打交道。虽说直接的疼痛发生在他们身上，但间接的被万般折磨的那种感受，每每在作者心中被体味。坦率地讲，我曾不止一次地反问过自己，假如罹患类似他们那样的不幸，自己能否如同他们一样，以钢铁般的意志与不幸进行抗争？甚至可否依然地坚持着活下来……
大千世界，芸芸众生。人们的幸运与不幸总是相对的。回头来讲，虽说人人都曾经历过或大、或小痛苦的感受，但与那些遭遇人类最痛者相比，可以说，你我该是多么的幸运！因此，面对那些遭遇甚可堪称“天大不幸”的人们来说，仅仅持有一丝丝的同情是不够的，作为天下同胞，你我还应该力所能及地为他们做点什么，比如：在公共场合给他们让出可能的空间，避免触发患者疼痛的“扳机点”（机制后续）；还比如，在他们疼痛发作时，对其不自主出现的“怪姿怪像”，尽量不要发出自己的“怪声怪笑”（除了孩童之外）；至少在心理上不要歧视他们。许多时候，哪怕能为他们提供一些有助于他们的信息也好。比如：在核磁共振投入临床使用之前，许多三叉神经痛患者始终被以“原发性”处理（机制后续）……
因此，无论你是从医者，还是非医人士（包括其他的慢病患者），了解一点有关“疼痛”的常识是必要的。下面，就让我们一起“走近疼痛”。
■上篇
关于疼痛及其分级
在很大程度上讲，人类的语言和文字功能多是用来表达自己感受的。但是，作者认为，即便是人类有了如此丰富的语言和文字，但是许多时候，人们的表述还是与事物的本质会有相当大的差距。尤其是在某些食物纷繁复杂的表象面前，任何语言都会显得苍白无力。于是，人们就不得不遭遇“词穷”的尴尬，或者说，就只能用“意会”来收场。对于“疼痛”的认知、对于“三叉神经痛”患者的感受，就是如此。
中国文化博大精深，源远流长。在经济全球化的大趋势下，不同国家的人都在学习其他国家的语言和文字。其中，汉语就始终被外国人称为世界上最晦涩的语言。汉语让外国人感到难懂的原因有很多，首先就是，同一种读音中会有许多不同的汉字;其次，即便是同一个汉字又会有许多不同的读音（即我们常说的多音字），尤其是同一个汉字还会有着不同的含义。比如，“疼”和“痛”就是最实际的例子。
在《现代汉语词典》中，“头疼”的注释就是“头痛”，如“头疼脑热”。而“头痛”的注释是“头部疼痛，还比喻感到为难或讨厌”。此外，《现代汉语词典》中还注释了“疼”有两层含义，一是痛，头疼，很疼;再者则是表示关切、喜爱，疼爱。而对于“痛”的释义，一是“疾病创伤引起的难受感觉”；二是作为副词，表示尽情地、深切地、彻底地。大体上说，在字面上，“疼”就是“痛”，“痛”就是“疼”。“疼痛”实际是一个同义复词。
然而，在我们日常生活和书面语的使用中，因语音和习惯的不同，在对它们的使用又略有差别。“疼”是指由疾病、内外部刺激或者创伤引起的一种难受的感觉，这是人类和动物都可感受到的；“痛”是指疾病、创伤引起的难受感觉，还包括内心的悲伤。“疼”和“痛”最大的区别就在于侧重点不同，“疼”偏于生理方面，而“痛”侧重在心理上。更具体地说，“疼”，是因病、刺激或创伤而起的具体感觉，如，酸、麻、痒、胀，是一种体质上的感觉；而“痛”则更口语化一些，更倾向于指肉体上比较严重的创伤带来的伤痛，如疾病、创伤等引起的躯体和心理感受，多用于精神层面。
值得注意的是，中医药与汉语的关系非常密切。因此，在中医理论中，“疼”和“痛”是有较大区别的。在中医看来，“疼”是病字旁加个冬字，冬代表风寒侵袭，发病早期风寒入侵人体的经脉导致出现相应的症状。而出现症状的人体会发生疼的信号以召集更多的气血，抵挡风寒的入侵。“痛”是病字旁加个甬。甬在古代的意思是甬道、通道的意思，具体的意思就是在通道上受到风寒以及气血瘀滞，导致相应的症状出现，比如疼痛或者不适等。所谓的通则不痛，痛则不通，就是指在气血通路瘀滞之后所产生出的疼痛症状。
现代医学认为，疼痛是人的一种主观感觉（或感受），可因人而异。疼痛的实是通过神经末梢上的痛觉感受器产生的。当这个感受器受到刺激后，会通过脊髓将信号传输到大脑，人就会产生痛感。疼痛可涉及全身各部位、各系统器官和组织，而引起疼痛的病因也是多方面的，包括创伤、炎症、内脏牵张、神经病变等。在临床上，根据疼痛的部位可以将疼痛分为头痛、颌面部痛（或头、颜面和脑神经痛）、颈部痛、肩周及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛，等等。此外，疼痛不仅给患者带来躯体和精神上的不适感受，还可能对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经等系统产生不良影响，甚至在两者间形成恶性循环，从而严重影响患者的生活质量。
总之，“疼”多是一种因病、刺激或创伤而起的难受的感觉；“痛”则是指用于表达疾病、创伤等引起的不适感受，同时也用于描述内心悲伤的感觉。“痛”更偏向于心理上的感受，而“疼”偏向于生理上的感觉。疼和痛经常被人们放在一起，不做特殊的区分。引起疼痛的疾病有很多、很多，而且疼痛的程度也是分不同的级别的。
那么，疼痛分为几级？其中最高的级别由是怎样的呢？
首先，依据疼痛持续的时间，可以分为急性疼痛和慢性疼痛。具体地说，急性疼痛是指短期的存在。一般是说少于两个月之内的人体的组织的损伤或者是手术创伤等造成的疼痛；而慢性疼痛，多是指持续三个月或者三个月以上、且与人体组织损伤有关的疼痛，但也不仅仅限局于身体受损因素，还包括受社会、心理影响等胰素的综合性疼痛。
关于疼痛的等级，就是医学界就疼痛程度的划分。目前，中国医学界关于疼痛等级的分级，就是采用最简单和最常用的分级方法（NRS数字分级法），也就是主观分级法。具体分为0-10十个数字。依据数字来评估疼痛的级别，0（一级）为无痛。可以当作“标准级”或“参照级”。10（十级）为对方所认为可达到的最疼。
一级为轻微的疼痛，表现为蚊子叮咬的痛、护士输液时扎针的疼痛；
二级就要稍微的痛，一般是如慢性肝炎，患者肝区隐隐作痛；
三级就是稍微的阵痛，如打脊柱麻醉时的疼痛的感觉；
四级的疼痛是如被人打耳光的疼痛或者是被开水烫伤的痛，此时的痛很难让人入睡；
五级的疼痛就是持续的痛，如吃坏东西所导致人体的肠胃炎，或者是头严重的撞到了门框上面，这些都会让患者有呻吟的症状；
六级的疼痛很痛，犹如被棒球棍打出流血、骨折、患者会大喊大叫的症状；
七级的疼痛就是非常的痛，就如产妇在顺产时所受的疼痛，此时，也犹如二度烧伤或者是大面积流血性外伤，这个等级的患者就会无法入睡；
八级为剧痛就如清朝十大酷刑，犹如剪掉指头的疼痛，此等级的疼痛会让人体的血压和心跳急剧上升；
九级就是爆痛，是神经痛、阑尾炎痛，这就会导致晕厥的症状；
十级是严重的疼痛，就如人体在没有打麻药的情况下进行剖腹产的外科手术，这种疼痛会导致人体的休克。
这些是疼痛的等级以及可参照的症状或表现。
1-3级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；
4-6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；
4-6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；
7-10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡。
也有人对现实疼痛对应的等级作了如下描述：
1、刺手背、用力鼓掌，约1-3级；
2、头发被拉扯、锥子刺大腿，小于等于4级；
3、刀切到手、软组织挫伤、扭伤等，约4-7级；
4、生产时，前期持续性的疼痛，2-3级，宫缩最厉害时，达到7-8级；
5、一度烧伤、严重的腰椎间盘突出症、重度血管性头痛、偏头痛，8-9级；
6、三叉神经痛、带状疱疹引发的神经痛、晚期肿瘤压迫神经引发的癌性疼痛等，十级。
■下篇
关于三叉神经痛
三叉神经痛是最为瞩目的、与面部疼痛有关的临床综合征，也是被人们看作是最为典型的神经痛之一。本病病因复杂（某些机制尚不清楚）、诊治困难。病痛的折磨不仅让患者丧失尊严、痛不欲生，而且在许多的情况下，面对种种残酷的事实，每每令神经科的专家们束手无策。因此，三叉神经痛堪称是导致人类最为痛苦的疾病和当今世界上大家所公认的疑难病症之一。
这里又涉及到一个表述问题。作者根据自己的体会，连用了“最”和“之一”。而新华字典中对“最”的解释是“居首位的，没有比得上的”。显然，这和“之一”是有冲突的。因此，严格地说，“最”和“之一”在语法上是行不通的。但是在很多时候，人们已经习惯了这种用法。目的就是为了凸显某个人或事物的高级程度。尤其是用在描述不可量化的人或事物。比如，世人都说“爱因斯坦是二十世纪最伟大的科学家之一”。作者同时用“最”和“之一”，旨在表明三叉神经痛的疼痛程度可达到最高级，但并不具有唯一性。因为与之相提并论的，还有带状疱疹引发的神经痛、晚期肿瘤压迫神经引发的癌性疼痛等。
作者在本篇文章的题目中，之所以将三叉神经痛视为世界级的疼痛顽疾，除了其疼痛事物程度为最高级别外，还根据其在世界范围内发病的普遍性。大体上说，三叉神经痛的发生，既没有种族差别，又没有地域上的不同。
由于在下面的内容中，会穿插一些具体临床案例，因此，在把文章的标题作出必要的交待之后，关于三叉神经及其临床故事，还是分段来叙说吧。
一
三叉神经痛就是在三叉神经分布区内出现的疼痛。疼痛症状可沿神经走行放射，疼痛的范围多限局在患侧（不越过中线向对侧扩散）。令人恐惧的是，其疼痛的剧烈程度常常令患者难以承受。可以说，任何形式的脊髓感觉神经都不至于引起（其感觉区内）类似三叉神经痛那样的疼痛形式。即，在患侧颜面部出现反复、短暂、类似闪电样的剧痛发作，其性质似钻刺样、剜割样、电灼样、甚至难以名状。或者说，一些患者的综合感觉就根本无法用语言来表述。此外，严重者在疼痛发作时还往往伴有患侧部分或全部面肌、甚至连该侧颈肌亦可同时出现反射性抽搐（致使病人在疼痛发作时，不由自主地做出“怪脸”），因此，也有人将其称之为“痛性抽搐”。
关于三叉神经痛的患病率，国内尚无确切的流行病学统计资料。虽然，在本病的发病年龄方面，人们的见解略有差异（有人认为系40岁以后发病，也有的认为患病年龄多在50岁以上），但是本病患者多为中老年人，其中，又以女性略多是大家所认同的事实。国外有关的报道也是如此（英国三叉神经痛的发病率约为/百万，男女比例为1:1.6）。本文中所涉及的三叉神经痛患者亦全是女性。
让医患双方十分烦恼的是，三叉神经痛又是一种呈慢性经过的疾病。大多数患者的病情可呈渐进性加重，甚至有的病程可持续数年、乃至数十年。虽然，少数患者可有自发的、间歇性的缓解期，但是自愈的几率很少。因此，一旦罗患本病，对患者的身心将是一种极大的、令常人难以想象的摧残和折磨。厄运所至，不仅对患者本人来说，是一种巨大的灾难，而且，就相应的家庭氛围而言，无疑似“天塌地陷”、“阴霾密布”......
二
假若要想了解三叉神经痛患者痛不欲生之苦楚；假若要想理解患者发作时有可能出现的“千奇百怪”的临床表象，进而去体会三叉神经痛诊治之艰难，就必须从三叉神经的一些基本知识说起。
然而，三叉神经解剖结构和生理功能太复杂了。尽管作者从事神经科临床多年，除了（如前所言）不愿由此联想到三叉神经痛患者的苦难遭遇之外，毫不隐讳地说，也同样是不愿触及三叉神经之繁杂。
但是，对三叉神经作些常识性的了解是有益、也是有趣的。通过对人体三叉神经解剖结构及其生理功能的大体了解，对从医者来说，有助于去认识或理解本病的临床表现和发病机制，从而为诊治本病打下基础；对一般读者而言，由于人类三叉神经完美地体现着人体结构与功能的统一与和谐，“由此一斑”可以感受到人类神经系统之精细、之奥秘，进而去领略神经科学之魅力。
因此，本文中有关三叉神经的基础知识，读者完全可以根据自己的需要进行取舍，不必过多地纠缠或钻研其中（可能与自己无关）的某些繁枝细节。
三
三叉神经是颅神经中最粗大的一对混合性神经，含有躯体感觉和躯体运动两种纤维。该神经的神经纤维组成比较粗大的感觉根（占三叉神经的绝大部分，最宽处可达5.0-6.0mm）和相对细小的运动根（为三叉神经的极小部分，宽度仅约1.0mm）。虽然，两根均在脑干（桥臂）腹面共同出脑，但是，它们传递“信息”或“命令”的方向却相反。感觉纤维的功能是将周围感受器获得的信息传向大脑；而运动纤维则是把中枢的命令传向面肌。此外，三叉神经周围的分支尚与植物神经存在着广泛的联系。
稍详细一点讲，三叉神经感觉根在颞骨岩尖部前面三叉神经压迹处，扩展成扁平的三叉神经节（半月神经节）。三叉神经节与后面将要提及的射频疗法⑴有关。“神经节”是诸多感觉神经元（神经细胞）聚集的地方，可看作是神经传导通路上的一个“驿站”。三叉神经节的中央突合成感觉根经桥脑进入脑干，分别终止在三叉神经感觉核（司触觉、辨别觉）和三叉神经脊束核（司痛觉）；其周围突构成三叉神经的三个大叉，即眼神经、上颌神经和下颌神经。运动根则紧贴三叉神经节的下面进入下颌神经，故下颌神经为混合神经。三叉神经即由此得名。
一般的读者可以试着这样理解：上述三叉神经节中的感觉神经元的结构犹如在一粒纽扣（相当于神经元的胞体）中穿入一根细线（可看作是神经元向外延伸的突起），打一结后留下两根细线若干。若将细线向两端展开，即可设想为感觉神经元的延伸的两个突起。后者酷似感觉神经元的两只“手”，一只伸向中央，抓住脑干中相应的神经核；另一只则伸向周围，附着于人的颜面部各种感受器。只不过，伸向中央的所有纤维穿过的是同一个“袖筒”（感觉根）；而伸向周围的纤维分别要通过三个“袖筒”（眼神经、上颌神经和下颌神经）才露出“手指”来。其中位置靠下的一个“袖筒”（下颌神经）尚有运动纤维伴行。
可见，三叉神经是头面部重要的感觉神经。其主要功能与颜面、额顶部前区皮肤和眼、鼻腔和口腔的大部分粘膜的痛、温、触觉，以及眼外肌和咀嚼肌本体觉等传导有关。三叉神经（三个大叉）的分布界限大致以口裂和眼裂为界。尤其是其外周部分的纤维与来自面神经和舌咽神经的副交感纤维存在着极为广泛的联系，因此，在三叉神经痛发作时，除产生剧烈的疼痛外，一些患者可伴发流泪、流涕、流涎以及汗腺分泌紊乱等植物神经症状。
同时，三叉神经又是头面部重要的运动神经。除主要支配咀嚼肌外，三叉神经尚参与支配下颌舌骨肌、二腹肌前肌、腭帆张肌和鼓膜张肌等。如前所述，三叉神经运动根极为纤细，但其所承担的任务（功能）则相当繁重。
这里，让我们以轻松的心态、就三叉神经支配咀嚼肌的情况为例，来领略一下三叉神经之精细；同时也好帮助我们理解患者可能出现的某些症状（如：不能进食、或不敢咬合等症状）。简单地说吧，人们每天进食时不断地撕咬、咀嚼，靠的就是这条神经的功能完好。此时此刻，或许有人正在“高谈阔论”，或许有人将要“引吭高歌”，总之，人们的说话、构音均离不开这条细小神经的参与。此刻，建议大家闭上眼睛回顾一下，在某些特殊的竞赛项目（或舞台表演）中，表演者通过咬合“叼起重物”、甚至“拉动载重汽车”等令人叹服的场境，而那些“大力士”所创造的奇迹，其中最基本的条件，就是由这仅仅只有一个毫米粗的神经支配着......
四
还是让我们回到三叉神经痛的话题上来。
临床上，按照三叉神经痛的病因，人们习惯上将之分为原发性（“特发型”）和继发性（“症状型”）两种类型。前者是指原因不明的三叉神经痛。具体地说，患者不表现有神经系统受累体征，而且应用各种检查亦未见明显的、与发病有关的器质性或功能性异常。虽然人们曾试图用病毒感染、炎性脱髓鞘、缺血和短路等学说，从不同角度予以解释，但是这只是理论上的推测，始终缺乏客观依据。第二种类型则多指三叉神经邻近组织病变（三叉神经受累后）所导致的疼痛症状，包括：炎症或外伤后粘连、肿瘤或血管压迫、骨质改变等。与前者比较，后一种类型的病因相对明确。换句话说，后者除了三叉神经痛的症状之外，尚伴有明确的神经系统受累体征。非常值得注意的是，目前的任何学说均不能对三叉神经痛患者所具有的发作性的特点做出完满的解释。
事实上，根本就不存在绝对的原发性三叉神经痛。按照事物的因果法则，它必然系由某种病因所致，只不过许多的病因尚待人们去探索、去阐明。因此，上述分型只是相对的。随着医学科学和临床检测技术的不断发展，许多一度被诊断为原发性三叉神经痛的患者，在找出病因并经治愈之后，最终确诊为继发性三叉神经痛。
下面就是一例（因客观条件有限）初期被诊断为原发性三叉神经痛、而最终确诊为继发性三叉神经痛的患者。由于医患相识过程偶然、又小有波折，所以给作者留下很深的印象。
患者，女性，42岁，晋南地区某电业局家属。发作性左侧颜面部疼痛５年。发病后曾在当地和西安四医大二院进行过“全面检查（包括颅脑ＣT扫描）”，均未见异常。按“原发性三叉神经痛”长期服药。开始时服用卡马西平尚能止痛，一段时间后则效果不佳，以至于用量逐渐加大，直到最后服用任何止痛药无效。患者也曾由当地医生多次进行封闭疗法，但只是在短期内有效。万般无奈之后，当地医生建议其作神经根切断术。由于患者及其家属对手术顾虑较大，加之，听人介绍射频疗法的优点（创伤相对较小）之后，年8月特意来北京求治（医院接受射频治疗）。在约定手术时间之空隙来我院门诊咨询。
实际上，病人是慕理疗科（详情后述）之名结伴而来。但是，当年凡因神经痛欲作封闭疗法者，多半是先到神经内科门诊咨询。因此，与多数患者一样，患者当时也是先来“问路”。如此，医患双方才有缘相遇。由于作者对三叉神经痛的病因有所警惕，说话间，顺手就对其面部进行了一番粗略的检查。在查到一些轻微体征（包括：左侧额、颧部皮肤痛觉减退、左侧角膜反射减弱等）之后，作者认为不能除外后颅窝器质性病灶。非常明确地建议其在接受射频疗法或封闭治疗之前，最好先作颅脑核磁共振（MRI）检查，并将检查的必要性恳切地告诉患者。然而，病人对作者的说法却半信半疑。
当时，作者也曾设身处地想过，患者在此之前辗转求医肯定已花费不少，眼下又苦于已无足够的钱再做检查（因为在预交射频治疗押金后，身边已所剩无几），为此而犹豫不决也着实可以理解。所以，作者非常耐心地予以解释，试图让她意识到进一步检查的必要性。但是，病人相当固执。即便在我一再强调之后，她站在那里总反反复复地叨咕：“我前后经过了可多可多的大夫，人家都说我脑子里没啥问题。”“你怎就说我脑子里有问题？”相形之下，似乎“来访者”倒成了“主人”、且居高临下，而“审判者”反成了“被告”、频频受到责问。无奈，作为医生只能尊重病人的选择。最后，作者淡然说道：“我也只是一种推测。”“你自己看着办吧。”不再继续......
在与某些病人打交道时，作者常有类似的体会：当你越是认真、越是热切，对方则越是不以为然；只有一个人在被“神化”之后，或当你转而采取“冷姿态”之后，反倒可能引起对方的
