作者：第四医院正畸科丁寅
牙颌面不对称畸形是指由于牙弓或颌骨两侧不对称，或因颌位偏斜形成的一种错畸形，常表现为单侧反、平面倾斜、下颌向一侧偏斜或左右面部不对称畸形，不仅严重影响患者的颜面美观，而且影响咬合功能，甚至导致颞颌关节功能紊乱，是一种危害大、矫治复杂的错牙合畸形。骨性偏颌畸形是由于上下颌骨左右不对称形成的颜面部畸形，本文将对骨性偏颌畸形的病因、临床诊断及治疗进行讨论。－病因－
骨性偏颌畸形可发生在上颌骨或下颌骨，但以下颌骨偏斜更为多见。也可涉及一侧面部的多块骨骼和肌肉结构（如半侧颜面萎缩），其病因与颌骨或面部其他骨骼的发育不对称有关。由于发育、外伤、慢性炎症等原因造成双侧髁状突、关节窝及下颌骨两侧不对称是骨性偏颌畸形常见原因。在胎儿期及出生时面部受压、先天性唇腭裂及一些可导致颜面部发育畸形的综合征（如第二腮弓发育不全）等会引起上、下颌骨及面部其他骨骼发育不对称畸形。
－检查与诊断－
临床检查及评估
临床检查通过临床检查可以了解垂直向、前后向和横向的不对称。牙齿中线的评估临床观察上下牙齿中线不齐时，应以面部中线为标志，区别上颌牙齿中线与下颌牙齿中线偏斜问题。常常以面部正中线（软组织鼻根点与鼻下点连线）作为参考线（图1）。临床检查时应在张口位、休息位、早接触位及正中牙合位不同位置对牙齿中线进行评估。真正骨性或牙性不对称患者在休息位与正中牙合位表现相同的中线不一致。如存在咬合干扰时，可出现伴随早接触而出现的下颌功能性移位，即牙齿中线在休息位与正中牙合位置的不一致，应仔细观察。
图1面部正中矢状线和水平参考线
双侧颌骨垂直向不调的评估单侧下颌升支或髁状突的垂直伸长可导致平面倾斜。同样，颞颌关节窝在头部双侧也可能位于不同水平。临床检查时，让患者咬压舌板，观察其与瞳孔平面的关系，可很容易地检查出牙合平面的倾斜；也可观察瞳孔连线、口角连线、下颌角连线是否平行，了解面部不同部位垂直向对称情况。颌骨水平向不调的评估应仔细检查水平向关系的不对称（如单侧后牙反），并确定是骨性、牙性或功能性不对称，鉴别偏颌与偏牙合畸形。分别检查休息位与正中位时上下牙关系。在休息位与正中咬合位时，下颌与面中线不一致，属真性下颌骨不对称，诊断为偏颌（骨性）。仅在正中咬合位时才能观察到下颌骨中线偏斜，而在休息位时，下颌中线与面中线一致，可诊断为偏牙合（功能性）。仔细观察下颌在前伸与侧方运动时有无干扰。横向面部不对称的评估是临床检查的重要方面，除比较双侧上下颌骨的对称性外，还须观察鼻背、鼻尖、人中、颏点的偏离情况。在临床上可以通过从正面观察颏嵴点与面部正中线的关系来发现下颌骨存在的不对称。X线头颅定位片有助于进一步了解牙合平面倾斜的病因机制，可测量比较两侧后段牙槽与基骨高度的差异进行分析。在诊断平面倾斜时，应注意观察牙合平面倾斜是在牙弓前段，还是牙弓后段；是骨性还是牙性；倾斜侧过低还是对侧过高。
颞颌关节检查行听、触诊检查，了解弹响发生部位、性质及出现的时间。触诊时可用双手触摸两侧耳屏前及外耳道前壁，了解张闭口时髁状突动度，注意观察两侧颞颌关节不同点。还应进行颞肌、咬肌触诊，检查有无关节与肌肉压痛。
头颈部肌肉与姿势检查咬合不仅与口颌系统肌肉有关，而且与头颈部乃至肩背部肌肉和颈椎、脊柱的形态，以及头部和身体的姿势有关。下颌偏斜与颈部肌肉的不对称有内在的联系，所以在临床检查时不应忽视对头颈部肌肉与姿势的检查，了解两侧肌肉形态与张力及头部自然位置的平衡性。
X线检查
X线头颅侧位片尽管X线头颅侧位片对诊断矢状方向不调较可靠，但却不能显示颌骨与面部左右侧结构与对称性。在骨性偏颌畸形检查中，X线头颅侧位片可作为分析与偏颌畸形同时存在的矢状向与垂直向畸形的手段。X线全颌曲面断层片全颌曲面断层片有助于了解上下颌牙齿与骨骼结构整体情况（缺失牙或多生牙）。此外，还可对两侧下颌升支和髁状突形态与对称性进行大体比较。由于X线全颌曲面断层片产生的几何形变较明显，以此进行颌面部不对称畸形的定量观察尚显不足。颞颌关节X线检查骨性偏颌畸形患者常须进X线检查行颞下颌关节X线影像学检查，包括：关节薛氏位X线片、关节X线断层片、关节造影、关节CT（锥形束CT）、关节磁共振检查、关节放射性核素检查（测定髁状突骨转化活性）等。观察髁状突形态及表面结构、关节盘位置与结构（有无穿孔），关节间隙改变情况、张闭口时髁状突位置。还应特别注意观察左右侧关节的不同，结合临床检查结果分析其原因。后前位X线头颅定位片该片在左、右侧结构对比研究中是一种有价值的工具。可以准确描记和评估面中线和牙列中线，进行双侧水平向与垂直向对比更加准确。在测量过程中，首先确定水平参考线（常选择两侧颧颌缝连线）和正中垂直参考线（颅面部正中矢状线）标记两侧牙齿与骨骼结构标志点（图2）。分别测量各标志点距水平参考线的距离，了解其垂直向不对称。测量各标志点距正中垂直参考线的距离，了解其横向不对称。
图2牙齿与骨骼结构标志点
头颅CT与磁共振检查头颅CT与磁共振检查能较准确、清晰地观察颌面部不对称畸形的部位与程度，可以对颌面部不对称畸形进行定量分析与诊断，在此基础上可进行颅颌面三维结构重建。对颜面不对称畸形进行三维形态观察与治疗效果预测，是骨性偏颌畸形诊断与治疗设计的重要手段。
模型检查与分析
牙牙合模型牙牙合模型可以提供牙齿位置与排列、牙弓形态与对称性、上下牙弓间关系与协调性、咬合关系等信息，是诊断牙颌不对称畸形不可缺少的资料。牙齿位置与排列应仔细观察每颗牙齿的位置与排列，特别北京治疗白癜风技术哪家好合肥治疗白癜风的医院
