全口种植固定修复：氧化锆支架+铸瓷全冠
作者：葛严军 张磊 李晓利 徐宏 冯海兰
医院修复科
病例基本资料患者，男性，53岁，全身情况良好，无手术禁忌，口内牙齿因松动陆续拔除，曾于外院行活动义齿修复，但都因无法适应，未长期使用。通过媒体了解到可以种植修复缺失牙齿，希望采用种植修复方法对口内缺牙进行固定修复，对美观和功能有较高的要求。
初诊检查发现，由于患者口内缺牙较多，患者口唇部丰满度不足，面容苍老。口内检查发现，余留牙松动，龈退缩明显，无保留价值。锥形束CT（CBCT）检查显示，上颌磨牙区骨量不足，无法进行种植修复，上颌前牙区及下颌骨量尚可。
图1患者治疗前面像
图2患者治疗前口内情况
图3CBCT评估骨量
治疗方案针对上颌磨牙区骨量不足情况，提供两个方案。方案一：通过上颌窦提升增加骨量，植入6～8颗植体，行分段固定修复。方案二：上颌４颗植体（前部2颗直行，后部2颗斜行），避免植骨，上部一段式固定修复。患者考虑后，选择方案二。计划下颌在尖牙、第一前磨牙及第一磨牙位点植入6颗直行植体，行分段固定修复。
图4方案一：通过上颌窦提升增加骨量，植入6~8颗植体，行分段固定修复
图5方案二：上颌４颗植体，避免植骨，上部一段式固定修复
治疗过程确定颌位关系及制作手术导板
术前确定颌位关系，前牙区丰满度，并通过微笑时下唇位置确定上颌切缘位置。面弓转移上牙合架，试排牙。在术前评估牙槽骨位置与理想修复体位置的相互关系，评价种植固定修复的可行性及具体方式。装胶制作常规手术导板，手术导板有两个用途：一是术中作为种植导板使用，二是种植术后可用于制作临时义齿。上颌由于有硬腭的稳定支撑，导板容易准确就位，下颌由于没有良好的终止参考点，导板准确就位困难。因此，制作导板的同时，制作硅胶Index用于明确上下颌导板位置关系。
手术时可以指示下颌导板就位，制作临时修复体时可用于辅助下颌导板就位，便于口内重衬。
图6面弓转移
图7上牙合架
图8装胶制作常规手术导板
种植手术——上颌植入种植体与植骨
术中，拔除口内所有无法保留的患牙，修整牙槽嵴顶，降低余留牙位置牙槽嵴高度，彻底搔刮拔牙窝，清除肉芽组织，双氧水清创，并用大量生理盐水冲洗。由于左侧上颌窦前壁位置十分靠前，在左上颌窦开窗探查，术中探查左侧上颌窦前壁位置，避免植体穿入上颌窦。上颌导板置入，定点。在多牙夹板指导下行种植窝洞预备，夹板上的角度刻度可以清晰指示后牙区种植体倾斜角度。上颌前牙区直行植入，后牙区斜行植入在第二前磨牙位置穿出。上颌植体植入后，初始稳定性良好，扭力均＞50Ncm，在植体上方连接多牙基台，加力至30Ncm。结果显示连接多牙基台后，平行度良好。上前牙区骨量不足，骨粉+胶原膜植骨，胶原膜上方覆盖富浓缩生长因子（CGF）膜，促进软组织愈合。
图9拔除无法保留的患牙
图10导板植入，定点
图11在多牙夹板的指导下进行种植窝洞预备
图12上颌植体植入
图13上颌植入植体后
图14上前牙区行GBR
种植手术——下颌植入种植体
拔除下颌余留牙后，利用硅胶导板（Index）辅助下颌导板就位，定点，进行种植窝洞预备，植入左侧3颗植体。
在进行右侧第一前磨牙位点预备时，发现在牙槽骨高度降低后，颏孔穿出点位置较高，为了提高手术安全性，在与患者充分沟通后，调整治疗计划，下颌改为利用尖牙及第一磨牙位点的4颗植体支撑一段式上部固定修复，左侧第一前磨牙位点的植体作为备用植体。下颌植体植入后，显示位置方向良好。
术毕，严密缝合关闭创面。术后曲面体层显示植体位置及方向良好。
图15下颌种植导板
图16下颌植入植体
图17下颌植入植体后
图18术后第二天曲面体层片
种植修复——临时修复
术后2周，制作个别托盘，取闭窗印模。口内放置手术导板，自凝树脂连接导板及临时基台，口外修整，制作临时义齿。上颌临时义齿戴入后，硅胶Index辅助下颌手术导板置入，同法制作下颌临时义齿。
图19上颌临时义齿通过腭托就位
图20上颌临时义齿
图21下颌通过硅胶导板就位
图22临时义齿（右侧）
图23临时义齿（正面）
图24临时义齿（左侧）
评估临时义齿戴用后情况
术后3个月复查，口内黏膜愈合良好，上颌牙槽嵴可见卵圆形桥体塑形形态，上下颌取开窗印模。制作石膏splint，在口内验证，石膏splint无折裂，表明印模准确无误。评估临时义齿戴用后面像，发音法评估前牙位置，大笑像评估切断长度及切缘连线弧度，45°仰角评估切缘与下唇的位置关系
图个月复查面像
图26切缘冠根向位置
图27切缘唇舌向位置
图28语音法辅助评价切牙长度及垂直距离
种植修复——功能实现与长期稳定
患者自觉前牙区牙冠太长，要求改短。根据患者要求及临时义齿在口内评估情况，制作蜡型试排牙，上前牙区切端位置不变，通过降低前牙区龈缘位置来降低前牙区牙冠长度，调整牙齿排列，纠正后牙区临时义齿的反牙合排列。将调改满意后的蜡型扫描回切，获取氧化锆支架三维数据。CAM氧化锆支架，在氧化锆支架牙龈瓷堆塑后，使用树脂粘接剂粘接氧化锆支架及钛基台，粘结前使用氧化锆预处理剂对支架粘接面进行预处理。粘接完成后，将氧化锆支架固定在牙合架上，在氧化锆支架上制作全冠蜡型，在技工室完成上部的整铸铸瓷冠。已有充分的临床证据表明，整铸的二硅酸锂玻璃陶瓷可以用于任何牙位的单冠修复。使用硅橡胶材料临时固定冠修复体，便于口内调牙合。口内少量调牙合完成后，上釉染色，使用树脂粘接剂进行氧化锆支架与上方铸瓷冠的粘接，最终完成修复体制作。口内戴入修复体，正中牙合为所有牙均匀接触，前伸牙合为多颗前牙同时接触，侧方为尖牙保护牙合。对患者进行充分的口腔卫生宣教，每两个植体之间都保证桥体牙线的顺利通过，教会患者如何进行桥体部位的清洁。修复体最终戴入后的曲面体层放射线片显示修复就位良好。
图29回切法CAD/CAM氧化锆支架
图30螺丝-粘接联合的支架固位方式
图31上部全冠蜡型制作
图32螺丝固位支架+上部整铸全冠设计
图33口内试戴调牙合
图34最终修复体完成
图35侧方：尖牙保护
图36前牙多颗牙均匀接触，后牙脱离接触
图37侧方：尖牙保护
图38正中牙合全牙列均匀接触
图39夜晚及午睡佩戴软牙合垫
图40每两个植体之间都保证桥体牙线的顺利通过
图41修复后曲面体层片
图42治疗后面像
治疗结果与临床总结治疗前后的3D照相面像显示，治疗前后口周软组织有2~3mm的软组织突度改变，唇部丰满度得到了良好恢复。患者对最终的修复效果十分满意。当然有待于长期的临床随访，以观察长期临床效果。将氧化锆支架与钛基台粘接后再进行螺丝固位，降低了对加工工艺的要求，保证了修复体的被动就位。支架+上部冠的修复方式，为之后可能出现的修复体崩瓷等并发症提供了更为简单的解决方式。笔者认为是一种安全可靠、易于维护的修复方式。
图43治疗前后三维面相对比：丰满度2-3mm恢复
参赛感受葛严军，医院修复科主治医师，年获北京大学口腔修复学博士学位。年赴美国研修种植修复，年成为国际种植学会会员，年9月至年9月，赴瑞士苏黎世大学牙医学院修复科做访问学者，临床学习一年。国际种植学会会员，中华口腔医学会修复专科会员。主持国家青年科学基金一项，院级基金两项，发表中英文论文数篇。
非常荣幸能在本次BITC种植病例大奖赛中获得金奖，欣喜之余，有几点小感想分享给大家。
首先，BITC病例大赛对参赛病例要求严格，参赛病例的准备过程可很好地促进临床水平提高。并非在有了好的治疗效果之后才成为好的病例。一个好的临床病例一定是从第一次接诊患者，开始治疗设计时，就要对病例有深入的理解和严谨的设计，而且在循证医学指导之下的临床思辨能力是必不可少的。参赛前资料搜集整理又可以发现自己很多治疗设计过程中未注意到的细节，这是一个很好的再提高过程。
其次，团队工作的重要性。要想做好一个病例，一人的力量远远不够。上级医师的指导、优秀的配合技师、患者的良好配合，再加自己的努力，才能做出精品。再次，BITC给我们提供了一个不可多得的学习交流平台。通过参加比赛，能够近距离和国内最顶级的专家接触，零距离交流，面对面的接受教授们的指导点评；在现场可以聆听众多优秀选手的精彩汇报，取长补短；每年的临床病例汇编还给大家提供了会后继续学习提高的机会；众多牙医朋友相聚一堂，很多人成为了好朋友，还可以在比赛之后继续的交流学习。
最后，此次参赛让我受益匪浅，祝其越办越好！
专家点评耿威教授：该病例临床资料详细完整，图片丰富清晰，治疗程序规范，治疗步骤严谨，充分体现出这是一个由经验丰富、技术全面的医生治疗团队精诚团结合作完成的优秀病例。从修复学角度来看，上部结构支架应用氧化锆材料采用CAD/CAM加工工艺制做完成，技术先进，加工精度高。最终修复体在一体式氧化锆支架的基础上又做了单冠的修复，即获得理想的美学效果，当个别牙冠出现问题时不必要拆卸整体支架，减少后期修补维护的麻烦。但是最后的单冠采用玻璃陶瓷材料，这种材料与氧化锆相比强度欠佳，尤其中央开孔后必然进一步降低强度，对于种植修复体这种方案的长期修复效果有待于进一步随访观察。
本病例为年第四次BITC口腔种植大奖赛金奖病例，已收录于人民军医出版社年出版的《中国口腔种植临床精萃》（年卷）中。
第五次BITC口腔种植大奖赛征稿开启参赛资格：内地及港、澳、台从事口腔种植治疗的医生、研究生。要求以个人名义投稿参赛，每名参赛者限投3篇稿件。
稿件要求：参赛稿件应为未公开发表的口腔种植和相关骨再生的临床研究与病例报告；要求图文并茂；要有先进性、科学性、完整性和真实性。包括：
①口腔种植临床研究奖侧重于回顾性和前瞻性临床研究；
②口腔种植临床创新奖侧重于口腔种植临床技术的创新；
③口腔种植临床病例奖侧重于病例的完整性。
投稿方式：接受邮递投稿（光盘或U盘）和电子邮件投稿。
截稿日期：年4月30日
