C-反应蛋白（CRP）在感染疾病中的临床
CRP是一种急性相蛋白，健康人血清中浓度很低，当细菌感染引发炎症或组织损伤和术后，其浓度显著升高，在炎症进程开始后小时就可检测到。由于CRP通常在细菌感染后增高，而病毒感染时不增高，所以可用来作为鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标。
CRP对应于病情的浓度变化，比经常使用的血沉（ESR）要快很多。当病人康复时，CRP会在几天内降至10mg/L以下。而血沉差异很大，要很长时间才会回到正常。由于CRP下落很快，在一天内可降约50%，所以能很好地用以判断抗生素医治的效果，出现CRP浓度下落，即说明医治有效。如降到参考范围内，通常便可停药。
CRP不但可用于感染和创伤，还可用于心血管疾病进程危险的预测。CRP浓度增高（mg/L)与1mg/L作比较，将来产生动脉血栓事件的危险高一倍。
CRP可用于：
1.鉴别细茵或病毒感染
2.监测病情
3.监控术后感染
4.抗生素疗效视察
5.预测心血管病危险
C-反应蛋白（CRP）
CRP由五个相同的非共价结合的单体组成，呈对称的环状5球体，分子量约为KD，份子代谢周期的半衰期仅为小时。CRP是非特异性免疫机制的一部分,它可以结合肺炎链球菌荚膜C-多糖,在钙离子存在下可结合膜上的磷酸胆碱,可结合染色质,可檄活补体的经典途径,增强白细胞吞噬作用,刺激淋巴细胞或单核细胞/巨噬细胞活化时起调理素作用。CRP也在动脉粥样硬化斑块中检测到,主要结合于部份降解的低密度脂蛋白。CRP也可增进巨噬细胞组织因子的生成。
C-反应蛋白在体内的合成
C-反应蛋白是炎性淋巴因子（白介素—6IL-6、白介素—1IL-1、肿瘤坏死因子TNF）刺激肝脏和上皮细胞合成。
C-反应蛋白（CRP）与血沉（ESR）
在CRP之前己发现血沉是非特异性炎症指标,现仍常用作多种器官慢性感染或恶性肿瘤的指标。
CRP测试可以且将会在许多诊断领域替换血沉,由于C-反应蛋白能更快地反应炎症的变化,又是一种国际标准化的免疫比浊测定,结果可靠。
血沉是一个复杂的现象,不但与炎症状态有关,也与红细胞数量、血浆渗透压、红细胞形态及血红蛋自含量有关。血沉的参考范围与性别、年龄有关,妊娠和肥胖也对之产生影响。
由于对很多参数过于敏感,所以血沉测定很难标准化,诸如测试温度、血沉管的颤动、血沉管的倾斜、样本稀释精度及红细胞比积等都会影响结果。
作为炎症指标,CRP比血沉有无可比拟的优点。
C-反应蛋白（CRP）与白细胞计数（WBC）
在鉴别细菌或病毒感染方面,CRP比WBC更准确。WBC在判定细菌感染的抗生素疗效时,表现出许多不一致的情况。
CRP可以很好地用来检测急性细菌感染及判定抗生素疗效,在粒细胞缺少或作免疫抑制疗法时尤其适用。
C-反应蛋白与其他急性相蛋白
急性相反应包括了以下一些情况:在感染、炎症及创伤时所产生的某些血清蛋白浓度的变化,细胞免疫响应,一些症状如发热、疲乏、不适等。此时血清蛋白浓度升高的称为正急性相蛋白,浓度下降者称为负急性相蛋白。
C-反应蛋白是最有价值的急性相蛋白
当今,CRP己广为所知,被认为是最有价值的急性相蛋白。除C-反应蛋白外,急性相蛋白还包括许多蛋白质,如血清淀粉样蛋白A(SAA)、纤维蛋白原、降钙素原(PCT)、触珠蛋自、α2-触珠蛋自、α1-酸性糖蛋白、铜兰蛋白、αl-抗胰蛋白酶和白蛋白等
触珠蛋白、α2-触珠蛋白、αl-酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、αl-抗胰蛋白酶和白蛋白的不足之处是病理状态与正常之问的浓度变化很小,病态时仅有数倍增高。除感染外,它们常作为另外一类指标运用,如营养状态。
血清中CRP浓度反应了肝脏的合成率。肝细胞合成C-反应蛋白受细胞因子的触发,如白介素-6(IL6)、白介素-1(IL1)及肿瘤坏死因子(TNF),它们由单核细胞/巨噬细胞分泌产生。炎症进程的最旱指标之一是白介素-6,可在感染产生后小时升高,但是其下落也嫌太快,几近快到来不及测定己降至正常。
通常C-反应蛋白可在感染产生后小时浓度升高,因测试方法的灵敏度而异。C-反应蛋白的上升和下落都很迅速,随炎症的变化而变,所以很合适作为检测炎症的指标。
病理变化浓度很易检测
与其他许多急性相蛋白相比,病理状态时C-反应蛋白可升高几百倍,其浓度量级(mg/L)可用常规生化分析仪很好地进行检测,而其余一些指标,如降钙素原(ug/L)与白介素-6(ng/L)则需要特殊的仪器。
急性相反应的主要指标
细菌与病毒感染
由于缺少常规测试方法,当今测SAA是很麻烦的。CRP的常规测试方法一般用免疫比浊法,包括透射和散射法。国际标准IFCCERM-DA的运用使CRP的测试结果非常可靠。
C-反应蛋白己被证实在鉴别细菌和病毒感染方面非常有用,血清CRP浓度在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高,升高的幅度与细茵感染的程度相符合。对病毒感染病例,CRP正常或出现低值,但腺病毒及某些疱疹病毒可造成较大的组织损伤使得CRP轻度增高。
C-反应蛋白的敏感性和阴性预期值都很高。CRP的运用极大地增进了感染疾病的医治。对许多病毒感染病人可以避免使用不必要的抗生素。
C-反应蛋白是为数不多的几个诊断指标之一,可在感染初期可靠地判断究竞是细菌感染还是病毒感染,以决定是不是进行抗生素医治。
对病毒感染患者使用抗生素是无意义的,而且更会引发细菌耐药的潜伏危险。
C-反应蛋白监控抗生素医治
如怀疑存在较重的细菌感染,通常的做法就是立即赐与抗生素医治,而不去理睬C-反应蛋白或其他炎症指标并未增高。肝脏合成C-反应蛋白的延迟期为小时,所以在感染产生后的头几个小时内,不宜用C-反应蛋白去检测细菌感染的存在。对疑有败血症的新生儿，在小时内作C-反应蛋白的动态监测,可作为是不是停止抗生素医治的可靠证据,而血培养需要小时的培养时间,培养结果出来前没法排除败血症。
动态监测C-反应蛋白
对细菌感染作抗生素医治时,动态检测C-反应蛋白是最有用的手段。血液中的C-反应蛋白量随着炎性因了的升高而增加,其中有数小时的延迟,活性淋巴细胞分泌的淋巴因子不久即降至正常,但是如医治无效,C-反应蛋白可维持在高浓度水平,感染加重,则其浓度还会上升。动态监测C-反应蛋白,比临床体征更早作出并发症警报和医治效果的判定,在粒细胞缺少症与做免疫抑制状态时更有临床意义。
以C-反应蛋白监控病情
1.定量检测C-反应蛋白浓度。
2.对婴幼儿取指端或足踵全血作动态监测可减少痛苦。
3.应快速得到结果,最好在一小时之内,如医生第二天才拿到报告单,已有点迟了。
不同临床状态时的C-反应蛋白
严重感染如败血症、心内膜炎、骨髓炎
许多疾病都存在菌血症阶段,如肺炎、细菌性脑膜炎、伤寒、化脓性关节炎等,此期症状与病毒感染几近相同。在炎症症状不明显时,显著增高的CRP(mg/L)提示存在细菌或霉菌感染。不过有的病人在细菌感染时,CRP只略增高乃至仍在分界值以下,在感染产生后的小时内更是如此。与血沉相比,在诊断感染性脑膜炎,特别在疾病初期(12小时),CRP更加灵敏。在病原体消灭后,比血沉史快降到止常。
医治时产生并发症,此时动态测CRP是非常有效的方法。早产婴儿在败血症产生时,CRP的增加比成人少的多。
骨感染的特点是渐进的感染进程。造成骨结构破坏、坏死、及新骨生成。骨髓炎产生时,CRP可增高倍。
CRP显著增高(mg/L)提示存在严重的细菌感染。
脑膜炎
已证实脑膜炎时检测CRP测试很有用途,由于它可以用来区分细菌或病毒感染,3个月以上儿童的敏感性96%,特异性93%,阴性预期值99%,其他实验室指标无一能到达此水平。
小于20mg/L提示病毒性脑膜炎。
肺炎与支气管炎
肺炎
呼吸道感染是个困难,由于许多下呼吸道感染是混合感染,结合病史及物理检查,再测定CRP有助于鉴别诊断。
对疑似肺炎者,CRP被认为是筛查的第一线检查方法。
CRP大于约60mg/L提示为细菌性肺炎。
支气管炎
急性支气管炎很少源于细菌感染,也很少致使CRP显著升高。所以CRP测定可以鉴别肺炎和支气管炎。测试CRP可以减少对急性支气管炎和无特别指征的上呼吸道感染作抗生素医治。对下呼吸道感染区分肺炎和支气管炎时推荐CRP作为诊断工具。
上颌窦炎和咽炎(咽喉炎)
上颌窦炎
流感杆菌是急性上颌窦炎的最常见病因,此时的CRP约为20mg/L,更高的CRP浓度(40mg/L)提示有可能为化脓性链球菌、肺炎链球菌感染,如不及时医治,可能会发展为脓窦。
CRP增高可以作为使用抗生素医治很好的标准,比单纯的临床检查要好很多。
细菌性咽炎
测定CRP可以提高对咽喉部感染的诊断精度,与单纯的临床检查比较,可明显提高诊断的准确率,进行恰当医治。抗菌素的不必要或超量使用,可引发耐药菌株的增加,测CRP可减少这种情况的出现。细菌或非细菌性咽喉炎的CRP分界值约35mg/L
尿路感染
CRP在辨别一般的下尿道感染(膀胱炎)及较严重的上尿道感染(肾盂肾炎)时,是一个可靠的实验室指标。
CRP大于约-mg/L提示肾盂肾炎。
骨盆炎症(PID)
评价骨盆炎症疾病(PID)医治时,CRP优于白细胞、血沉及体温,PID时CRP增高,CRP浓度的变化可靠地反应了病人临床状态的改变。
类风湿关节炎和系统红斑狼疮
类风湿关节炎
CRP和血沉是二个在监控类风湿关节炎经常用的实验室指标。但血沉没法很好地反应炎症的程度,由于很多因素会直接影响血沉的价值,包括免疫球蛋白、类风湿因子(RF)和血红蛋白。而CRP与疾病的活动程度、关节的咬合程度及受累的关节数相干,这也提示可用CRP来检测急性相反应。免疫球蛋白通常不能反应急性相反映的程度,相类似地,类风湿因子也不是急性相指标。免疫球蛋白、类风湿因子和血沉只能作为慢性及病情严重的指标。
系统红斑狼疮(SLE)
不管活动与否,CRP仅出现轻度升高,乃至不升高,而血沉在绝大多数病例中都升高。用CRP可以检出与SLE本身活动性无关的细菌感染或其他炎症进程。有研究表明,合并浆膜炎时CRP大于60mg/L,比无浆膜炎者高。
心肌梗死
急性心梗时CRP升高,在无溶栓医治时与梗死范围呈正相干。在与梗塞有关的冠状动脉完全梗塞时CRP更高。
广泛梗死时CRP平均16Omg/L
局部梗死时CRP平均60mg/L
CRP也是缺血性中风预后的独立预报指标,CRP大于10mg/L者比小于10mg/L者危险很多。
轻微的CRP升高现己认为可用于预测动脉粥样硬化,详见《超敏C-反应蛋白提高心血管疾病危险预测的准确度》章节。
外科术后感染创伤
组织损伤
广泛烧伤时CRP显著增高,如无感染,3天后即下落且在超过一个月的愈合期内延续下落。如期间有感染产生,CRP又会升高,所以CRP可用来监测全部病程。
CRP增高可警示烧伤病人的败血症,以及时应对医治。
手术
术后6小时内CRP增高,无并发症时应在23天后下落直至正常。术后如出现感染,则CRP长时问不下落。
术前CRP升高者,术后感染发生率远高于术前CRP不高者,前者住院日也显著大于后者。
心脏手术患者术前的平均CRP值
器官移植
器官移植后,CRP是一个很有用的监测指标。移植后头3天升高,后即开始下落,如CRP不降可怀疑存在初期排异反应。推荐移植术前测每一个患者的CRP基础浓度,作为移植后的参考,这样要比使用一个固定参考值准确很多。
阑尾炎
急性阑尾炎的诊断常基于医生对临床症状的检查,误诊率不低,约15%~25%
阑尾穿孔病人CRP常超过10Omg/L,未穿孔者CRP轻度增高,在20mg/L以上。如WBC和CRP均正常,则急性阑尾炎的可能性不大。
使用CRP作急性阑尾炎的辅助诊断指标有助于减少不必要的手术。对不典型病人的诊断存在疑问时,作临床检查及CRP测定是适合的,对疑为阑尾炎者推荐把CRP作为常规检测项目。
CRPmg/L提示可能穿孔。
C-反应蛋白与川畸病
CRP测定是诊断川畸病的一个十分敏感指标,它同疾病的程度、病程和医治效果密切相干。病情开始时通常mg/L,平均在mg/L左右。随着临床医治、病情的好转,CRP值也随之下落。从mg/L→mg/L→50mg/L→20mg/L→8mg/L。这进程一般要周。
因此,CRP测定是监视川畸病菌医治效果的一个较为理想的视察指标。
床旁检测CRP的临床意义（POCT）
快速诊断
得病时,尽早医治是至关重要的。CRP对诊断和医治都很有价值,其测定速度对医生来讲就非常重要,这类需要推动了技术的进步。当今,CRP测试不但可在临床实验室进行,也可在基层医疗点实行,己成为床边检测的项目之一,5分钟内便可出结果。
儿童
快速CRP分析仪样本需要量小(仅20u1与血常规需样量相同),可用全血测试,非常方便(也可用血清或血浆)。
由于对较重的细菌感染应尽快作出诊断及时医治,所以很有必要尽早得到CRP的测试结果。
年幼者易患呼吸道感染,首诊医院,此时快速CRP测试可用来鉴别病毒或细菌感染,减少不必要的抗生素医治。
年老者
老年人可能有感染较重却无发热、白细胞升高等情况,这时候测CRP有助于检出细菌感染。
减少抗生素的滥用
随着耐药菌株的不断增加,对所有怀疑细菌感染者做CRP测试就变得更为重要,可据此适当避免抗生素的滥用,由于抗生素对病毒感染是无效的。
医治
由于CRP测试可以快速进行,结果可在短时间内得到,所以病人在首诊时便可得到适合的医治方案,取得及时医治。
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