无牙颌（EdentulousJaw）是指各种原因导致的上颌或（和）下颌牙列全部缺失后的颌骨。牙列缺失是发生在口腔中的一种常见病、多发病，多见于老年人。随着口腔医疗水平和人群口腔保健意识的提高，龋病、牙周炎等导致牙齿缺失的原因得到一定的控制，但我国老龄化进程加快，牙列缺失的患者仍在口腔修复领域中保持相当的比例。
牙列缺失是口腔修复治疗中的难点之一，常规的总义齿修复因咀嚼功能、固位与美观欠佳等问题会使部分患者花费较长时间才能接受和适应。种植覆盖总义齿是在无牙颌牙槽骨内植入种植体，通过不同种类的上部结构与患者可自行摘戴的义齿相连，由此为义齿提供支持和固位，相对于传统总义齿，能够使患者获得更高的满意度、更好的功能以及营养状况的改善。
病例资料
患者孟某，男性，74岁，口内多颗患牙因松动拔除一月余，曾行下颌总义齿修复，因易松动脱落，要求重新修复。
检查
11-17、21-27、31-37、41-47缺失，上颌剩余牙槽嵴呈高圆形，下颌剩余牙槽嵴低平，无明显骨突、骨尖，黏膜质地较韧，唾液分泌量正常。下颌前部牙槽嵴附着龈宽度7mm。
上下颌弓关系II类，颌间间距基本正常。
双侧颞下颌关节无疼痛、弹响，开口型开口度无明显异常。
面下1/3高度降低。
CBCT示：下颌颏孔间骨高度大于16mm，骨宽度7mm。
血常规、血凝、血糖、肝肾功、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒等检验未见明显异常。
诊断：上下颌牙列缺失。
治疗设计：
建议患者行下颌种植覆盖总义齿、上颌总义齿修复。
处置：
向患者详细介绍病情、治疗方案、费用等，患者知情同意。约日行下颌两颗Locator?植体种植手术。常规医嘱。
1.初诊
图1术前正面像（左）和术前侧面像（右）
图2术前口内-上颌（左）和术前口内-下颌（右）
图3CBCT-33牙槽嵴（左）和CBCT-43牙槽嵴（右）
2.种植术中，植入Straumann3.3*10RN植体；
图4种植体植入（左）上愈合基台（中）和缝合（右）
3.术后2周拆线，软硬组织均愈合良好；
图5术后X线片（左）和术后口内照片（右）
4.术后2月开始修复，制取初印模，同时测量种植体龈袖口深度，更换Locator?基台；
图6上颌初印红膏（左）和上颌初印红膏+藻酸盐（右）
图7下颌初印红膏（左）和下颌初印红膏+藻酸盐（右）
图8取下愈合基台（左）和更换Locator?基台（右）
5.边缘整塑，下颌使用印模帽，聚醚橡胶制取终印模；
图9个别托盘上颌终印（左）和个别托盘下颌终印（右）
图10上颌终模型（左）和下颌终模型（右）
6.哥特式弓取颌位关系，并验证颌位关系；
图11上颌描记板（左）、下颌描记针（中）和暂基托画标志线（右）
7.试排牙，口内进一步确认颌位关系；
图12正中咬合-右侧（左）、正中咬合-正面（中）和正中咬合-左侧（右）
图13验证正中关系（左）和验证正中关系（右）
8.口内戴牙,并适当调改至：正中牙合均匀接触，前伸、侧方牙合平衡；
图14口内正面像
图15正中牙合-上颌（左）和正中牙合-下颌（右）
图16前伸牙合-右侧像（左）和前伸牙合-左侧像（右）
图17右侧方牙合-右侧像（左）和右侧方牙合-左侧像（右）
图18左侧方牙合-右侧像（左）和左侧方牙合-左侧像（右）
9.戴牙后面相
图19戴牙后正面像（左）和戴牙后侧面像（右）
10.修复后4个月复查。
图20龈袖口稳定（左）和牙槽骨未见明显吸收（右）
讨论
1.下颌种植覆盖总义齿与传统总义齿
年，加拿大魁北克蒙特利尔麦基尔大学举办了口腔修复专题会，在会议上达成了一个共识：无牙颌患者标准治疗的第一选择是下颌设计2个种植体覆盖义齿。该声明即是麦基尔共识或蒙特利尔共识[1]。
越来越多的研究表明，种植体支持的覆盖总义齿，尤其在下颌可以获得更好的稳定和固位，显著提高咀嚼效率，因此患者满意度更高[2-5]。年，在纽约召开的英格兰修复年会重申并肯定了这一点[6]。同时，下颌的种植体可以减少牙槽骨吸收[7]，长期存留率大于95%，并未报道有严重的并发症[8]。
本病例患者下颌剩余牙槽嵴低平，黏膜质地较韧，角化龈宽度可，CBCT表明骨质骨量可，全身状况可耐受种植体植入手术，因此本患者为下颌种植覆盖义齿的适应症。
2.下颌种植覆盖总义齿固位体的选择
为覆盖义齿提供固位的两颗种植体上部结构可以的选择包括杆卡、球帽、磁性附着体、套筒冠等（表1-1）。一项长达20年的临床回顾性研究表明，相对于杆卡和球帽固位体，上部结构为Locator?的种植体的失败率（1.2%）最低[9]。考虑到本病例患者上下颌弓为II类关系，骨质骨量可，选择Locator?上部结构为下颌总义齿提供固位。
表1种植覆盖义齿种植体不同的上部结构比较
3.下颌覆盖总义齿的种植体数量
种植体的数量直接影响覆盖义齿的稳定性，通常认为四个种植体固位的覆盖义齿比两个种植体固位的可以减轻咬合力，分散每颗种植体的应力，减轻下颌后段牙槽骨的负荷，保护牙槽骨、增强义齿的固位和稳定[10]。
但是也有学者认为，多数情况下在尖牙区植入2颗长度为10mm以上的植体就能为覆盖义齿提供足够的支持、稳定和固位[11]；另外，选择植体的数量也与对合牙、颏孔间骨高度、颌弓形态等相关。本病例患者下颌骨为方圆形，骨高度大于16mm，对合为无牙颌，颏孔间骨高度大于16mm，可以选择2颗植体提供固位和支持。
4.种植覆盖总义齿的负荷方案
种植覆盖义齿的负荷方案有即刻负荷、早期负荷、传统（常规）负荷和延迟负荷等。种植成功的关键在于种植体的初期稳定性。种植覆盖义齿早期、即刻负荷的成功率与种植体的选择、种植体在牙弓上的分布、种植体数目、骨质与骨量等因素有关系。
对于下颌种植覆盖义齿来说，短期临床研究表明，相比于传统负荷，早期或即刻负荷对于种植体的存留率没有显著影响[12;13]，但是尚未有关于种植义齿负荷方案的长期（5年以上）临床研究。
本病例在种植术后2月开始总义齿修复，种植术后4月戴牙，考虑到患者长达5个月的时间内没有义齿修复，对于患者的生活质量和营养状况均有影响。此患者在种植术中发现骨质属于Lekholm和Zarb分类中的II类骨，种植体最终扭力均大于35Ncm，且种植区骨量充足，在选择负荷方案时应该进一步评估是否能够选择即刻或者早期负荷。
参考文献
[1]FeineJS,CarlssonGE,AwadMA,etal.TheMcGillConsensusStatementonOverdentures.Montreal,Quebec,Canada.May24-25,.[J].InternationalJournalofProsthodontics,,15(4):-.
[2]EmamiE,ThomasonJM.Inindividualswith
