方法
这项回顾性队列研究评估了年6月1日至年11月30日在一家三级医疗机构接受头、颈部粘膜缺损的游离皮瓣重建的65例患者的样本。其中，有28名患者在进行游离皮瓣重建过程中使用了多模式镇痛方案，而另外37名患者同期开始使用标准阿片类药物进行镇痛治疗，他们将作为对照组。多模式镇痛患者组参与了一项全面的ERAS计划，该计划包括了术前访视，术中低体温预防措施以及术后早期进食和运动。这两个组的纳入标准均包括出现了穿透粘膜的缺损，并需要进行游离皮瓣重建。排除标准包括已经出现转移性癌症，既往持续应用阿片类药物病史，慢性肾脏疾病病史，慢性肝病病史，异常肝功能检验结果以及有多模式镇痛相关药物过敏反应病史。该研究的主要结果包括术后72小时使用麻醉药品，在此时间范围内的疼痛评定量表（DVPRS）得分以及出院时开具的麻醉药品。次要结果包括急诊和术后30天内再入院情况，需要干预的血肿或出血，重症监护病房住院时间以及总住院时间。这项回顾性队列研究获得了拉什大学医学中心机构审查委员会的批准。该研究被认为是低风险的，拉什大学医学中心机构审查委员会豁免了患者对病历的同意。使用多模式镇痛方案的患者接受术前口服对乙酰氨基酚（mgpo）和加巴喷丁（mgpo）以及术中静脉内对乙酰氨基酚（mgiv）。术后接受预定的对乙酰氨基酚（mgpo，q8h），加巴喷丁（mgpo，q8h），塞来昔布（mgpo，q12h）和酮咯酸（根据需要，15mg，q6h）。酮咯酸的连续使用时间不能超过3天，以保持肾功能。当需要进一步镇痛时，静脉注射芬太尼是首选。对于阿片耐受性患者，可以使用基于芬太尼的PCA，以应对突破性疼痛。所有PCA的使用仅限于术后的首个24小时。出院的患者开具并使用了5天的塞来昔布和加巴喷丁，并有加巴喷丁逐渐减量的说明。我们从当地数据库中提取并存储有关多模式镇痛药物依从性的数据。我们使用传统镇痛方法治疗的对照组的患者，在需要的基础上增加使用了对乙酰氨基酚，氢可酮-对乙酰氨基酚和静脉内吗啡。我们从医疗记录中提取有关人口统计学变量和多模式镇痛规程的措施的数据。每隔4小时使用DVPRS评估术后疼痛评分，可以选择在静脉注射镇痛药后1小时或口服镇痛药后90分钟进行重新评估。从药物给药记录中提取阿片类镇痛药物的给药数据，并根据美国疼痛学会指南将其转换为吗啡当量剂量（MED），以便于比较。术后疼痛评分以平均值（SD）表示，而所有其他变量以中位数（四分位间距[IQR]）表示。双侧t检验被用于比较两组之间数据。当连续变量被认为是非正态变量时，我们使用Wilcoxon秩和检验。对于分类变量，我们进行了χ2检验。如果分类变量的计数小于5，则使用Fisher精确检验。我们使用了SPSS统计软件版本24.0.0.0（IBMCorp）执行所有统计分析。对于所有统计分析，P≤0.05被认为是显著的。结果
多模式镇痛组共有28例患者（Mean[SD]年龄，64.1[12.3]岁；17[61％]男性），对照组共有37例患者（Mean[SD]年龄，65.0[11.0]岁；22[59％]男性）。这两组在年龄，性别，吸毒或酗酒史以及术前使用阿片类药物方面在统计学上相似（表1）。
在多模式镇痛组中，有18例（64％）患者是口腔癌，而对照组中则是24例（65％），因此是两个队列中最常见的手术适应症（P=0.90）。其他适应症包括下颌骨骨坏死，上颌癌，皮肤癌，咽和喉癌，以及气管食管瘘。前臂游离皮瓣是这两个队列中最常用的游离皮瓣重建术，其他供体部位包括腓骨，股前外侧皮瓣，肩胛和背阔肌游离皮瓣组织。在这两组中，术后PCA的使用情况相似（多模式镇痛组28例中的11例，对照组37例中的10例；P=0.38）。多模式镇痛组中的患者，他们的总体依从性很高，为88％，对乙酰氨基酚和加巴喷丁的术前依从率为93％，对乙酰氨基酚的术中依从率为67％，对乙酰氨基酚的术后1天依从率为85％，加巴喷丁为96％，塞来昔布％和酮咯酸88％。术后最初72小时内，在多模式镇痛队列中给予MED的数量为10.0（IQR，2.7-23.1），在对照队列中为89.6（IQR，60-.5）（P0.）（表2）。术后头72小时的平均（SD）DVPRS疼痛评分在多模式镇痛队列中为2.05（1.41），在对照队列中为3.66（1.99）（P=0.）（表2）。在术后第1天的步行，总体住院时间长以及重症监护病房的住院时间长方面，两组之间的术后情况相似（表2）。有2例多模式镇痛组的患者（7.1％）和3例对照组的患者（8.1％）出现了术后出血，存在需要中断阿司匹林或皮下肝素的情况（表2）。由于担心皮瓣成活，返回手术室行二次探查的有1名多模式镇痛组的患者（4％）和2名对照组的患者（5％）。对于多模式镇痛组，出院时开出的MED的中位数为0（IQR，0-18.8），对于对照组，则为.0（IQR，.5-.5）（P.）（表2）。在多模式镇痛组与对照组中，术后30天内急诊就诊（5[18％]vs3[8％]，P=0.28）和再入院率（1[4％]vs7[19％]，P=0.12），两者结果无显著性差异（表2）。讨论
在结直肠外科文献中，ERAS特别是多模式镇痛方案的主要重点是在围手术期减少阿片类药物的使用。美国约占世界人口的5％；但是，它消耗了全球99％以上的氢可酮，其他阿片类药物的消耗量也差不多。目前，在美国每35分钟就有1人因为应用阿片类药物而死亡，其中约有一半的死亡直接归因于处方类阿片的使用。自年以来，这一统计数字代表与阿片类药物相关的处方药死亡人数翻了四倍，并且在世界范围内也看到了类似的死亡数据。
为了遏制这些情况的发生，多个外科专科开始使用多模式镇痛方案，包括普通外科，妇科，神经外科和整形外科。最常用的镇痛药包括加巴喷丁，对乙酰氨基酚和塞来昔布。乳房切除术伴游离皮瓣重建术后使用多模式镇痛方案与减少阿片类药物使用，减少住院时间和改善术后疼痛评分有关。头颈肿瘤学在术后镇痛方面具有一定挑战性，因为外科医生无法使用局部镇痛与局部区域阻滞。相似地，头颈部手术后的疼痛常常难以控制。根据世界卫生组织有关头颈部癌缓解疼痛的指南，只有35％的喉切除术后患者在术后得到了适当的疼痛控制。所以，进行游离皮瓣重建术的患者向医生提出了独特的挑战。Chiuetal发现，股前外侧游离皮瓣重建后的供体部位疼痛通常是患者最大的疼痛焦点，这与我们自己的临床经验相一致。同样，当按手术部位分层时，接受颌面部或下颌骨手术的患者术后疼痛评分要高于接受颅底或颈部手术的患者。
在耳鼻喉科文献中报道，目前已经实施了去阿化多模式镇痛方案，并获得了一定成功。大多数患者在术后即刻使用PCA，仅凭多模式镇痛方案是不够的。而甲状腺，甲状旁腺和腮腺的患者，在手术后使用多模式镇痛方案后显示，超过50％的患者对患者的满意度很高，出院时可以避免使用阿片类药物。
目前的研究表明，即使在最复杂的头颈部重建病例中，使用去阿片化方案也可以达到足够的镇痛效果。人口统计学变量信息，例如年龄、性别、手术部位、术前阿片类药物病史、非法药物病史和放化疗史，在多模式镇痛组和对照组之间无显著性差异。这两组中的大多数患者都接受了手术以切除口腔癌，这是耳鼻喉科进行的最痛苦的手术之一。在多模式镇痛组中的患者应用的阿片类药物明显少于对照组，出院时应用的阿片类药物也得到了明显的减少。两组患者中术后疼痛难以控制以及既往长期服用麻醉药的患者在术后接受了PCA镇痛，但这些患者的比例在两组中均在50%以下。在多模式镇痛和对照组之间，PCA的使用率相似，因此消除了混杂变量。接受多模式镇痛的患者在术后72小时内的术后疼痛评分明显较低，这个结果与先前的其他研究相一致，该结果提示计划药物比按需可以提供更好的镇痛效果。随访时有关疼痛评分相对主观且易变化，两组的随访时疼痛几乎没有。两组患者术后第一天的下床活动，重症监护病房的住院时间和总住院时间相似。尽管ERAS协议的次要目标之一是缩短停留时间，但在当前系列文章中我们还没有看到这种效果。两组之间在30天之内的急诊就诊率和再入院率没有显著性差异。
除了药物依赖的风险外，与阿片类药物相关的不良反应已被广泛报道。这些不良反应包括恶心和呕吐，便秘，镇静和谵妄等。在考虑围术期患者用药安全的同时，如何选择最佳多模式镇痛方案引起了广泛的争论。术后使用对乙酰氨基酚被广泛认为是安全的用药方式，并且在术前和术后给药（包括在患有头颈癌的人群中）可以有效降低阿片类药物的需求。在当前的研究中，对乙酰氨基酚是在术前口服和静脉内给药的。但是，通过肠外途径给药是否能带来益处，这目前尚未得到说明。在游离皮瓣重建的病例中，手术时间通常超过对乙酰氨基酚制剂的半衰期。因此，肠外对乙酰氨基酚的延迟给药效果可能会提供更好的镇痛效果。
多模式镇痛方案的发展引起了关于NSAIDs是否会引起术后出血和血肿形成方面的安全性的争论。在多模式镇痛组中接受塞来昔布和酮咯酸治疗的患者围手术期出血的风险没有增加，并且该系列患者没有发生皮瓣危象的情况。这一发现与最近的一项荟萃分析一致，该荟萃分析包括随机临床试验，该试验未能证明使用酮咯酸时围手术期出血的风险增加。同样，最近的一系列研究也没有发现成人耳鼻喉科手术（例如甲状腺切除术）出血的风险增加。在将塞来昔布与布洛芬在游离皮瓣乳房重建中进行比较的一项研究中，作者注意到布洛芬组的血肿发生率明显更高。关于游离皮瓣存活，也有一项研究指出，在将环氧合酶2抑制剂药物添加至镇痛方案后，长期趋势分析显示该药物会降低皮瓣存活率。停止给药后，这种作用会逐渐减弱。Wax等人认为塞来昔布对大鼠模型的游离皮瓣存活或愈合没有影响。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药在头颈癌患者中则必须谨慎使用，因为肝和肾功能不全是该类人群的常见合并症。我们的方案允许术后2天接受酮咯酸治疗，然后后续则要停止使用该药物进行肾脏的保护。但是，有大量学者认为，对于肾功能正常的患者，NSAID（口服和肠外）可能与术后一过性肾功能损伤有关。作者建议，基于这一发现，不应从该患者人群中停用NSAID。关于使用环氧合酶2选择性抑制剂（如塞来昔布）的心脏安全性的争论也很多。最近的一项荟萃分析表明，与非选择性NSAIDs相比，塞来昔布与其姊妹药物罗非考昔不同，它与增加心肌梗死的风险无关，而与其他非选择性NSAIDs相比，塞来昔布与降低卒中的风险有关。目前的研究并未明确评估围手术期心脏事件。但是，在研究入组的任何一个队列中均未观察到该现象。
加巴喷丁是多模式镇痛方案中最常用的镇痛药，它能增强阿片类药物的作用。术前加巴喷丁已被广泛用于减少术后阿片类药物的使用。头晕和镇静是使用该药物的主要
