病例完成医师：喻凤指导老师：王华桥
经过对
“骨性III类错合代偿性治疗是否应该拔牙？”
案例一
调研
绝大多数医生选择非拔牙后退下颌牙列
倾向微种植体后退下牙列最多
先回顾案例一治疗前的基本情况
再看看方案设计及结果
Case1
患者男，19岁，主诉“地包天”。
病史：全身健康状况良好
无口腔不良习惯史
否认系统性疾病与传染病病史
否认药物食物过敏史
否认外伤史
既往史：无矫正史，36、46、47曾于外院治疗
家族史：无遗传史
面部检查：
面部检查：面部左右不对称，颏部稍右偏，口裂线较平直。微笑时上前牙暴露不足，侧面面型较直立，下唇略外翻，颏唇沟较浅。双侧颞下颌关节无弹响，无明显压痛，下颌无功能性后退及侧方移位。
口内检查：
口内检查：磨牙、左侧尖牙近中关系，右侧尖牙中性关系，右侧前牙反合，反覆合，反覆盖均较浅。上牙列中线基本居中，下牙列中线右偏2.8mm，右侧第一磨牙、第二磨牙反合，12，22牙冠较小，36,46,47合面银汞充填物。牙龈无明显肿胀，口腔卫生一般。
模型分析：
模型分析：上牙列拥挤度为0.8mm，下牙列拥挤度为1.8mm，Spee曲线约为1.6mm,上颌第一磨牙牙弓宽度60mm，下颌第一磨牙牙弓宽度58.5mm，Bolton指数：前牙比（正常值78.8±1.72%）80.88%，全牙比（正常值91.5±1.51%）93.5%。
X线检查分析：
头颅侧位片：FMA为24.2°患者为均角；SNA为86.6°，SNB为87.6°ANB为-1°，为下颌前突的轻度骨性III类；IMPA为90°，U1-SN为.5°，上下切牙均较直立。
曲面断层片及CBCT：双侧下颌升支及髁状突不对称，左侧下颌体部较右侧偏长，28,38,48未见。37,47距离下颌升支前缘较远，18存。其余牙列，牙根，牙槽骨未见明显异常。
CBCT截图：31、41截图；下前牙根尖区骨质较厚。
颞下颌关节截图：显示关节间隙基本正常，骨皮质较连续。
问题列表
1颜面美观/侧貌：面部左右不对称，颏部右偏；上颌略发育不足，下颌骨发育过度，下唇略紧张，下唇位于上唇前
2
牙、牙弓排列与对称性：恒牙列，上下牙弓左右基本对称
3
牙齿及颌骨的横向关系：上下牙弓宽度不调，右侧磨牙反合
4
牙齿及颌骨的矢状向关系：磨牙、左侧尖牙近中关系，右侧尖牙中性关系，前牙反覆盖
5
牙齿及颌骨的垂直关系：均角，前牙浅覆合
诊断
骨性III类
安氏III类
前牙反合伴偏合
单侧后牙反合
矫治设计
1采用直丝弓DamonQ金属自锁托槽固定矫治技术，非拔牙矫治；
2
排齐整平上下颌牙列，解除单侧后牙反合；
3
下颌双侧颊棚区植入微种植体支抗，整体后移下牙列，解除前牙反合，纠正下牙列中线偏斜，协调咬合关系；
4
精细调整
5
保持。
矫治结果
总疗程25个月
矫治后口内相
上下牙列整齐，反合解除，上下牙列中线一致
矫治后模型
与口内情况一致
矫治后面相
下唇外翻明显改善
笑相
X线检查分析
曲面断层片及CBCT：牙根基本平行，牙槽骨、根尖未见明显牙槽骨吸收
头颅侧位片及头影测量分析
矫治后关节截图
治疗前后对比
口内相对比
前牙反合、后牙反合均解除；上下中线齐
面相对比
矫治后，上前牙暴露量增加
下唇内收
治疗前后头影测量重叠描迹图
上前牙基本维持，下前牙内收
CBCT截图面相对比
右侧后牙反合的解除
治疗前后曲面断层片对比
矫治体会
①方案考虑：
矫治前上前牙唇倾度良好，说明上牙列没有明显拔牙指针，同时矫治时应避免过多的III类牵引导致上前牙唇倾等副作用。而患者前牙反覆合反覆盖较小，下牙列拥挤度小，CBCT显示下前牙根尖区骨质较厚且下颌双侧磨牙后区空间较大，故矫治在下颌骨双侧颊棚区植入微种植体支抗，运用微种植体支抗整体内收下颌牙列解除反合，纠正中线，协调咬合关系。
②上前牙的维持：
矫治中并未利用III类牵引改善颌间关系，故矫治前后U1-SN角与FMA没有明显变化，避免了III类牵引的副作用对患者面型的破坏。
③下切牙的内收：
IMPA由90.0°变为83.3°，说明下切牙有较多的内收，将矫治前后CBCT数据导入Geomagic软件，进行颏部重叠测量分析，测量出左侧下颌磨牙牙冠远中移动3.51mm，右侧下颌磨牙牙冠远中移动1.33mm，说明此类型的病例采用微种植体支抗能有效后退下牙列。
Q
对骨性III类，采用后退下牙列的治疗方式，下牙列后退量的限制：其一在于下前牙与周围牙槽骨的关系，还与哪些因素有关呢？下期“观点”将为您呈上相应“观点”！
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