作者：白玉兴
首都医科医院
在昨天的乳牙滞留也是临床中常见病例，其治疗原则有：1.拍摄X线片确定恒牙胚存在时，尽早拔除滞留乳牙；2.观察3~6个月，继承恒牙常可达正常位置；3.如恒牙牙根已基本形成又缺乏萌出力时，应转诊至正畸医师综合诊断分析。
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恒牙阻生
恒牙阻生表现为恒牙未萌出而对侧同名牙已萌出，其X线片显示未萌恒牙牙根已大部形成，位置异常，阻生在牙槽骨中。其原因常为间隙不足、萌出方向异常、萌出道阻力等。恒牙阻生的矫治原则有：间隙丢失小于3mm，恒牙牙根正在发育中，且恒牙位置、萌出方向正常情况下，可开展间隙，观察并让其自行萌出；当间隙丢失超过3mm时，或恒牙萌出道异常时，应转诊，由正畸专科医师进行综合诊断分析。
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尖牙异位萌出目前在临床中，上颌尖牙异位萌出率较高，若发现患儿10岁左右其上颌乳尖牙未松动，则考虑发生上颌尖牙异位。尖牙异位萌出的危害有：1.导致尖牙阻生、囊性病变；2.中切牙、侧切牙牙根吸收。全科医师可通过曲面体层片、锥形束CT检查尖牙迟萌、阻生情况，应尽早拔除未脱落的乳尖牙，如中切牙和侧切牙发生牙根吸收，则须转诊给正畸专科医师。此时通常须行外科手术暴露恒尖牙，使用正畸牵引恒尖牙至正常位置。
上中切牙间隙的矫治1
鉴别诊断在诊断上中切牙间隙时，应注意与替牙期暂时性错牙合进行鉴别，两个上中切牙间会存在2mm左右的间隙，随着侧切牙、尖牙的萌出，该间隙可自行关闭。同时还应注意异常因素，如系带异常、多生牙、不良口腔习惯、侧切牙先天缺失、牙齿过小等。根据临床检查、X线片进行鉴别诊断。
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上中切牙间隙的治疗原则治疗原则包括：替牙期暂时性错牙合无须治疗；去除病因，拔除多生牙、进行唇系带手术等，观察恒牙的自动调整；间隙较小者（≤2mm）一般可自行关闭，间隙较大者（＞2mm）不能自行关闭；关闭间隙后需要保持。上中切牙间隙早期治疗的指征有：间隙影响美观，患儿及家长要求矫治；中切牙阻碍了侧切牙、尖牙的萌出。
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上中切牙间隙的治疗方案
上中切牙间隙的治疗方案包括：1.尽早拔除多生牙，观察恒牙的自动调整；2.间隙较大者（达4mm者），不太可能自行关闭；3.嘱3~6个月进行复查，若间隙影响美观或阻碍尖牙萌出，则考虑正畸手段关闭间隙；4.保持。
前牙深覆盖的早期矫治1
前牙深覆盖分类根据致病机制，前牙深覆盖可以分为牙性深覆盖、功能性深覆盖和骨性深覆盖（表3）。功能性前牙深覆盖是由于咬合干扰、早接触（上颌牙弓狭窄、个别切牙错位等）导致下颌在牙尖交错位时被迫后退，在牙尖交错位时下颌后缩，息止颌位时下颌位置前移。
表3前牙深覆盖的分类
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前牙深覆盖的矫治原则及方法
尽早去除病因即治疗鼻咽疾病、纠正口呼吸、咬下唇等不良口腔习惯。对于牙性深覆盖，可以使用活动矫治器和简单固定矫治器进行早期矫治，以避免前牙外伤。对于功能性前牙深覆盖，应及早去除咬合干扰、早接触，使用功能矫治器促进下颌骨生长。对于骨性前牙深覆盖，通过矫形力抑制上颌生长、促进下颌向前发育，使之协调。
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功能矫治器
功能矫治器可通过刺激髁突生长，促进下颌骨生长，从而改善上下颌骨间的关系。生长改良的最佳时机是生长发育期高峰期，女孩10~12岁，男孩12~14岁。生长改良矫治适用于骨性Ⅱ类（下颌后缩）、平均或水平生长型的生长发育高峰期患者。全科医师应当了解功能矫治器的适应证，及时将这类患者转诊正畸专科医师进行矫治。
前牙反牙合的矫治前牙反牙合是我国儿童中常见的一种牙颌面畸形，由于前牙反牙合很容易在乳牙期和替牙期早期发现，患儿和家长迫切要求治疗，因此大多数患儿可得到早期矫治。早期矫治目的是解除反牙合、恢复下颌正常咬合位置、改善颜面美观、避免造成心理负担。根据致病机制，前牙反牙合可分为牙性反牙合、功能性反牙合和骨性反牙合（表4）。其早期矫治原则：对于牙性反牙合，酌情矫正；功能性反牙合须尽早纠正；骨性反牙合，一般建议转诊至正畸专科医师。
表4前牙反牙合的分类
乳牙期前牙反牙合的治疗1
病因
在乳前牙反牙合中，牙性和功能性反牙合较常见，颌骨畸形一般不明显。在慢性扁桃体炎等情况下，舌体常向前伸并带动下颌向前形成前牙反牙合；在乳尖牙磨耗不足等情况下存在早接触和干扰致下颌前伸；不良哺乳习惯、咬上唇习惯、前伸下颌习惯等均可导致乳前牙反牙合。
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矫治时机
乳牙期前牙反牙合的早期矫治一般在4岁左右进行。如果矫治时间太早，患儿往往难以配合治疗；治疗时间太晚，乳牙牙根已开始吸收，则应观察暂不矫治。矫治时应当考虑以下两点：一方面要判断牙根发育情况，当牙根发育超过3/4时，可施加轻力；另一方面要考虑间隙大小，如果间隙不足应当先开展间隙，然后戴用矫治器纠正反。
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早期矫治原则和方法
尽早去除病因，对于牙性反牙合，如果存在咬合创伤，造成牙龈退缩、牙齿松动等病理改变或引起下颌的偏斜必须尽早矫正；常使用上颌垫舌簧矫治器、上颌导弓式垫舌簧矫治器、下颌联冠式斜面导板等。对于功能性前牙反牙合，应尽早进行矫治，去除咬合干扰（如调磨乳尖牙），使用肌功能矫治器（Myobrace）、FrankelⅢ等，同时配合肌功能训练；骨性反牙合患者，建议转诊至正畸专科医师进行治疗。
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保持
乳牙期前牙反牙合矫治后，不须戴用机械保持器，通过正常咬合即可维持。建议继续进行肌功能训练。一些患者替牙期又出现前牙反，则须再次进行矫治。乳牙反牙合矫治后，恒牙反牙合的可能性减小，即使发生，症状也大多较轻。
替牙期前牙反牙合的矫治替牙期是治疗功能性反牙合、轻度骨性前牙反牙合的关键期。上颌前方牵引矫治器可以促进上颌骨生长、抑制下颌骨生长，从而改善上下颌骨间的关系。适用于替牙期上颌发育不足、位置后缩的轻中度骨性前牙反牙合，也适用于对于面中部发育较差的功能性反牙合。应用于儿童生长发育快速期之前，8～10岁为最佳年龄，年龄越小，矫形作用越明显。上颌前方牵引的作用机制是使用矫形力，牵张上颌骨缝、促进上颌骨向前、下生长；使下颌骨向下、向后呈顺时针旋转；抑制下颌骨生长。全科医师应当了解上颌前方牵引的适应证，及时将这类患者转诊至正畸专科医师进行矫治。
后牙反牙合的早期矫治乳牙期、替牙期的单侧乳牙期、替牙期的单侧后牙反牙合、单侧后牙锁等常引起下颌偏斜，面上2/3基本正常，面下1/3偏斜明显，而且随着年龄增长会加重。严重的下颌偏斜不仅影响咀嚼功能、颜面美观，还会影响患儿的心理健康。引起下颌偏斜的后牙反牙合应及早进行矫治。根据致病机制，后牙反牙合可以分为牙性反牙合、功能性反牙合和骨性反牙合（表5）。
表5后牙反牙合的分类
后牙反牙合一经发现就应尽早矫治，不及时治疗可能使上下颌骨、牙齿出现不适当的代偿性生长，导致骨性的下颌偏斜。对于牙性和功能性后牙反牙合，必须及早矫正。牙性后牙反牙合的矫治方法有：上颌后牙舌倾导致的后牙反牙合，可采用上颌扩弓器，常见上颌扩弓器有分裂基托扩弓器、四角圈簧扩弓器、W形扩弓器；对于下颌后牙颊倾导致的牙性后牙反牙合，可采用交互牵引舌向移动下颌后牙。对于骨性后牙反牙合，应酌情进行干预、观察，建议患者到正畸专科医师处就诊。上颌骨宽度不足导致的骨性后牙反牙合，需要扩展腭中缝。扩展腭中缝的方法：1.乳牙期患者，腭中缝未闭合，活动扩弓器（如分裂簧、分裂基托螺旋扩弓器）就可以打开腭中缝。2.替牙早期患者，腭中缝闭合不紧密，可以使用活动扩弓器（如W形弓、四角圈簧矫治器）。3.替牙后期和恒牙早期患者，骨缝嵌合，需要使用上颌螺旋扩弓器打开腭中缝；使用矫形力扩展腭中缝，刺激骨缝内新骨沉积。根据扩展速度分为：快速腭开展：螺旋开大0.5mm（每日），连续2～3周；慢速腭开展：螺旋开大1mm（每周），连续2～3个月。口腔全科医师应当了解腭中缝开展的适应证，及时将这类患者转诊至正畸专科医师处进行矫治。
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