病例简介
患者，女，口内多牙松动不适，影响咀嚼，要求种植修复。
现病史：患者10年前于外院行烤瓷桥修复口内多牙，近年来，自觉桥体松动，咀嚼功能差。口腔异味重，刷牙出血。要求重新修复，遂就诊我院。
既往史：既往体健，否认食物药物过敏史，否认系统性疾病。有夜磨牙史。
检查：面形对称，上颌前突，可见前牙区小开合。15-18、44-47、42-33、43-45烤瓷桥修复，松动度3度，叩诊（+），根分叉暴露，大量软垢覆盖。47牙缺失，48牙近中倾斜明显，松动度2度，叩诊不适。下前牙烤瓷桥呈扇形排列，前牙区小开合。13-16牙龈退缩明显，松动度1-2度，叩诊无明显不适。17牙松动度3度，叩诊疼痛。全口牙不同程度牙龈退缩，大量软垢牙结石覆盖，探针出血，可探及附着丧失。
诊断：全口重度牙周炎
术前照片
术前影像
治疗方案
1、转诊牙周科行系统牙周治疗
2、制作数字化导板，待牙周稳定后，拔除下颌牙，同期下半口ALL-ON-4即刻种植即刻修复
治疗过程
首诊：口内检查，拍摄CBCT后，制定全面的治疗计划：转诊洁牙室、牙周科行牙周基础治疗；同期制作种植导板（2副牙支持式种植导板，分段式导板。第一副导板：拟拔除47-33牙后，以余留牙支持式导板引导下于32、42牙区植入种植体；第二副导板：拔除33-38牙，于34、44牙区植入种植体）。
第一次手术：术前签字谈话，于手术室消毒铺巾，麻醉生效后，导板引导下拔除33-47牙，于33-44牙做横行切口，可见创口内大量炎性肉芽组织及食物残渣软垢，大量腐坏的暗红色牙龈，大量出血，压迫止血后出血仍无法停止。出于成功率的考虑，改变手术计划，局部清创，去净肉芽组织，大量双氧-生理盐水交替冲洗后，缝合创口。手术中，试戴牙支持式导板，可见32、42牙导板过于偏向舌侧，遂决定重新制作手术导板，待伤口愈合后再行种植修复。
第二次手术：术后2周复查，伤口愈合良好。遂于手术室消毒铺巾，麻醉生效后，拔除口内剩余34-38牙烤瓷长桥，于32、42牙牙槽嵴顶切开翻瓣，再以自行制作的牙支持式压膜导板的引导下，于32、42牙植入Nobelactive4.3*11.5，2枚，旋入2.5mm直基台。于34、44牙牙槽嵴顶做横行切口，翻瓣，在牙支持式压膜导板引导下，于44、34牙倾斜植入Nobelactive4.3*11.5，2枚，旋入2.5mm30度角度基台，生理盐水冲洗，严密封合。术毕，转我科修复医生行即刻负载。
术中植入4颗种植体
术后完成即刻负重
术后影像
手术札记
（1）问：重度牙周炎患者全口修复是否需要分期？
答：基于目前的研究表明，重度牙周炎患者，在术中彻底清创后，可同期植入种植体。对于本病例而言，尽管术前患者进行了系统的牙周治疗，进行全口龈上龈下刮治，局部清创，口内牙周情况基本稳定。而手术拔除部分牙体后，切开翻瓣，可见拔牙创大量炎性肉芽组织、根尖囊肿以及腐肉等，并且创口大量出血。尽管我们采取了压迫止血等方法，仍然无法控制创口出血。遂术中改变手术计划，局部清除肉芽组织，双氧水冲洗，去除腐坏的牙龈组织后，缝合止血。
（2）问：术中为什么要分期拔除患牙？
答：我们是基于以下几点考量的：1、剩余部分烤瓷桥可保留患者的部分咀嚼功能。2、维持上下颌垂直距离，有效的减缓咬合肌力丧失的速度。
（3）问：即刻种植后是否同期行即刻负载？
答：确保植体植入初期稳定性良好，满足要求的扭力。患者同期拔除患牙，我们选择了几个骨床条件尚可的位点植入植体，4枚植体的初期稳定性都满足即刻负载的要求，并且由于牙周炎的缘故，对合牙咬合力并不大。
（4）问：第一次手术后，我们是基于什么原因更换导板呢？
答：第一次手术中，术中试戴牙支持式导板，我们发现：32、42导板定位明显偏向舌侧，34、44牙口内检查后，满足临床要求。产生这种现象的原因我们认为：1、重度牙周病患者口内牙呈扇形排列，牙体长轴明显偏移。2、该患者口内多牙均2-3度松动，因此取模和确定咬合关系中会产生明显的误差。3、种植导板本身存在误差。因此，临床中医生不能完全依赖手术导板行种植修复，自由手和导板的应用更能获得满意的疗效。基于上述原因，出于时间和费用的考虑，为患者量身定制了“压模牙支持式简易导板”。
术者：陈江助手：刘瑞敏
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