作者：刘晔，张士珑，卢海燕，侯彦，李颖辉，马文盛，医院正畸科
正畸临床工作中经常接诊上颌尖牙阻生的患者，成人阻生牙的牵引较儿童更加困难，当患者存在阻生牙又需要拔牙矫治时，对于拔除阻生牙还是拔除前磨牙的问题会经常困扰正畸医生，本文报告一例上颌尖牙阻生的内倾型深覆牙合成人患者拔除前磨牙矫治病例，效果满意。
1.临床资料
1）病例情况：
患者，男，20岁。主诉：牙齿不齐。无其他特殊病史。临床检查：右侧磨牙中性，左侧磨牙远中尖对尖，前牙内倾型深覆牙合，23低位埋伏阻生。上牙弓拥挤12mm，下牙弓拥挤10mm，上下前牙均舌倾。上中线居中，下中线左偏2mm。正面观面部左右基本对称，侧面观上唇前突，下颌后缩。开口度、开口型正常；颞下颌关节无异常。曲面断层片显示：全牙列牙根形态良好，无根尖病变，23埋伏阻生于22与24牙根之间，38、48水平低位阻生（图1）。头影测量结果见表1。
图1患者治疗前面牙合相及X线片
2）矫治设计：
直丝弓固定矫治器，先初步排齐上牙列，根据上牙列排齐情况及磨牙关系再决定拔牙位，牵引23，进一步排齐牙列，关闭拔牙间隙。3.矫治过程及结果：初步排齐阶段（第1至6个月）：12未纳入矫治。右侧磨牙近中尖对尖，左侧磨牙远中尖对尖，面型稍有改善；拔牙并牵引23，（第7到10个月）：拔除14、24、35、44。上颌配合Nance弓，牵引23。下颌双侧laceback拉33、43向远中（图2）；进一步排齐整平（第11到18个月）：下颌片段弓远中移动尖牙，待下前牙排齐空间进一步扩大后纳入矫治进行常规排齐整平；滑动法关闭拔牙间隙配合Ⅱ类牵引调整磨牙关系（第19到27个月）；精细调整（第28到33个月）：持续摇椅弓和Ⅱ类牵引，完成矫治（图3）。
图2牵引23阶段牙合像
图3治疗后的面牙合相及X线片
治疗结束后上下牙列整齐，23转矩及龈缘水平、形态良好，前牙覆牙合覆盖关系正常，双侧磨牙及尖牙均中性关系，上下中线齐正。（图3）治疗前后头影测量分析对比见表1，治疗前后头影测量重叠图见图4。
表1治疗前头影测量分析
图4患者治疗前后的头影测量重叠图蓝色为治疗前；红色为治疗后。分别为前颅底平面重叠、上颌腭平面重叠、下颌平面重叠
2.矫治体会
当拔牙矫治遇到阻生上颌尖牙时，首先判断尖牙的发育状况、阻生原因、牵引难度。一般认为牵引难度大的阻生尖牙为：与中线的交角大于45°（或是与牙合平面交角小于45°）；与侧切牙牙根重叠超过整个牙根宽度；与牙合平面的距离大于14mm；年龄大于25岁（尤其是30岁）。虽然患者为成年人，23与中线的交角约为45°，与牙合平面的距离15mm，但考虑到23是由于间隙不足而处于低位阻生状态，且保留23对于牙弓和面部对称性的重要作用，选择常规拔牙位，保留23。
该病例在上颌排齐一段时间后才选择拔牙，考虑到以下因素：前牙内倾型深覆牙合改善之后，部分病例下颌可以自行前移，磨牙关系得以部分改善，拔牙位的选择可以更加明确；牵引阻生的23需要主弓丝具有足够的强度，待咬合部分打开并换至硬丝后再拔牙，可以使23牵引时通过新鲜拔牙窝中正在改建的牙槽骨组织，移动相对比较容易，可以缩短牵引时间。
由于患者拥挤在前牙区，拔除第一前磨牙更有利于解决拥挤，但是左侧磨牙为远中关系，且下中线左偏2mm，综合考虑拔除35更有利于磨牙关系和下中线的调整。治疗前后头影测量对比显示SNB由79.4°变为80.1°，ANB由5.2°变为4.4°，前颅底重叠图也显示下颌骨位置少量前移，分析其原因为内倾的上前牙，影响了下颌的位置，使髁突被迫处于关节窝后位，咬合的打开和颌间牵引使患者的下颌得到了前移，SNB变大，ANB变小，颏部显得更加明显。U1-SN由83.0°变为.6°，恢复了正常的唇倾度，上颌腭平面重叠显示上前牙进行了有效地压低，上颌前牙的压低和转矩的改变使上唇的形态和位置更加协调。L1-MP由79.9°变为97.6°，进行了唇倾和少量的压低，稍微过度的唇倾代偿了偏Ⅱ类的骨骼型，使覆盖维持在正常距离。从头侧的测量值和重叠图来看，下颌未发生明显的顺时针旋转，这也使得患者治疗后出现了比较明显的颏部，面型更加协调。
