国际牙科论坛（WorldDentalForum）将于10月30~31日在北京召开，为帮助口腔医生学习成长，促进口腔医生个人临床诊疗技能提高，今日口腔特开辟专栏，通过疑难病例互动讨论及邀请口腔多学科专家点评、答疑的方式，为大家构建学习交流平台。了解活动详情请戳：临床上遇到疑难病例，有哪些处理方案？
三周前我们组织了多颗前牙埋伏阻生的成年患者的病例讨论，详情请戳：遇到这样的多颗前牙埋伏阻生，你会怎么办？（链接内病例信息更全）
今天我们一起来看看对于该病例口腔多学科专家的解析。
病例提供：白艳杰
医院口腔科
病例简介患者基本情况
患者男性，33岁。
主诉门牙不好看，见大客户多，影响社交，希望尽早改善美观。
现病史患者换牙后发现左上中切牙缺失，2年前拍片发现阻生牙，近来开始注重形象，自觉影响社交。
既往史无特殊。
家族史母亲牙列不齐，父亲牙齐；近亲无牙齿埋伏阻生情况。
喂养方式为母乳喂养。
不良习惯无特殊。
临床检查
患者面型为直面型，面部大小比例基本协调，直鼻梁，颧骨稍突，面下1/3过短（图1~2）。
图1患者治疗前正面像
图2患者治疗前面下1/3像
口腔检查发现牙列为混合牙列，牙列式见图3。
图3患者治疗前牙列式
正中牙合位时，上下中线左偏约1.5mm；开口位时，下中线左偏1.5mm。上下牙列均为Ⅰ度拥挤，前牙浅覆牙合、浅覆盖，左侧磨牙为标准远中关系，左侧乳尖牙远中关系；右侧磨牙远中关系，右侧乳尖牙与对颌尖牙中性偏远中关系。
上下牙弓宽度基本协调，全口牙中度磨耗，开口度正常，开口型S型，颞下颌关节未见弹响及压痛，咀嚼肌检查未见异常，侧方咬合时双尖牙引导，口腔卫生欠佳，色素沉着。
个别牙情况：13、21、23、33口内未见，53、63、73乳牙滞留，滞留乳牙磨损，其中63已穿髓，松Ⅰ度（图4）。
图4患者53、63、73滞留，口腔卫生欠佳
辅助检查
曲面体层片显示，21倒置阻生，13、23、33埋伏阻生；18垂直阻生，畸形牙。16、17、26、27近中倾斜。牙槽骨轻度水平吸收。23牙冠位于22牙根近中（图5）。
图5患者曲面体层检查情况
头颅侧位片显示患者牙合型为安氏Ⅱ类，轻度骨性Ⅲ类，上前牙唇倾，均角骨面型（图6）。
图6患者治疗前头颅侧位片检查情况
口腔锥形束CT（CBCT）示双侧髁突有磨损，骨皮质清晰（图7）。
图7患者治疗前CBCT检查情况
诊断
①错牙合畸形；
②牙列缺损；
③乳牙滞留；
④21倒置阻生；
⑤13、23、33埋伏阻生；
⑥18垂直阻生。
问题列表综上，患者的问题有：
①牙列中21缺失，影响美观；
②53、63、73乳牙滞留，乳牙冠磨损，乳牙根部分吸收；
③13、23、33埋伏阻生，21倒置阻生；
④23牙冠位于22牙根近中；
⑤牙性Ⅱ类，骨性Ⅲ类错牙合畸形；
⑥人中较短；
⑦微笑弧线不佳；
⑧牙齿中度磨耗；
⑨63乳牙磨耗穿髓、龋坏，临床症状明显。
讨论治疗方案患者希望尽量快速、经济地解决主诉问题。
拟定方案一：正畸主导（如表1）。这种方案的优点在于可以完善治疗方案，解决美观及功能问题；缺点是周期长，费用高，成人正畸的牙周问题多。
拟定方案二：种植修复主导（如表2）。优点：周期短，费用适中，重点解决患者主诉问题，改善前牙美观；缺点：咬合功能差，前牙种植修复后有咬合干扰风险；前牙区骨缺损大，种植风险；53、63、73脱落后修复困难。
拟定方案三：正畸修复联合治疗（如表3）。优点：简便快捷，费用少。缺点：埋伏牙有导致牙根吸收隐患，一旦感染，不好控制；烤瓷桥导致邻牙磨损；前牙区咬合功能欠佳，烤瓷桥稳定性问题等。
拟定方案四：简单修复（表4）。优点：简单修复，临时遮丑，部分解决患者主诉问题。缺点：美观、功能欠佳，长期稳定性欠佳。
专家讨论口腔全科专家刘洪臣教授（医院口腔医学中心）
一位口腔临床医师的首要任务是看病、治病，治好病。病例讨论对口腔医师的成长很重要。口腔医师首先是医师，要遵循医学的基本原则，病史要全，对患者的主诉、现病史、既往史、家族史有全面的了解；物理检查要全面，辅助检查要有针对性，选择最准确有效的、最有利于患者的辅助诊断方法。诊断要明确，考虑要全面，针对明确诊断拟定最有利于患者的治疗方案。任何口腔治疗都可能有多套方案，一位优秀的医生应能博采众长，综合分析，与各专业专家共同选择最优的方案，但治疗方案的实施一定不能忽视患者的参与，要尊重患者的意见选择。本病例的诊断和治疗选择仍有可讨论之处。
口腔修复科专家刘峰主任医师（医院）
首先考虑正畸治疗的方向和难度
通过正畸治疗调整牙列整体排列，为后续治疗创造合理空间是非常必要的，因此，首先考虑正畸治疗的方向和难度。如果21的牙根长度足够、形态理想，可以考虑正畸牵出，正畸专家给出的治疗周期为大约需要1.5年。但依据现有资料，埋伏的21的牙根长度形态不清晰,无法准确确定21能否正畸牵出，如不能正常牵出，则考虑拔除后种植修复。
13正畸牵出需要的时间较长，困难较大，并且存在空间不足问题；可以考虑拔除。23埋伏于22根部的近中，将其牵引到正常23位置困难很大。可能的解决方式包括：
①拔除23。
②拔除22，将23牵引至22位置，改形修复。
③拔除21，将23牵引至21位置，该过程可以刺激成骨，到达适宜位置后可改形修复。初步判断两种牵引治疗均需要3年左右；根据患者需求，拔除后种植是相对简捷的治疗方案。由于下前牙存在一定的外倾，建议拔除73，正畸关闭间隙，同时内收、下压下前牙列，可为上前牙修复创造空间。
美学评估和治疗思路
根据现有资料，可见上前牙中线偏左约1.5mm，略唇倾；21、13、23种植修复间隙不足；患者面型较宽，天然牙与面部宽度比例略有不调。从美学角度考虑，需要调整上前牙中线和间隙；患者面型较宽，可以适当调整上前牙的大小，以适应面型。
建议治疗方案
综合考虑正畸治疗方向、美学评估，同时根据患者相对简捷、微创的治疗需求,建议如下治疗方案：
①拔除13、21、23、53、63、73。
②正畸纠正上前牙中线和倾斜度，为21种植提供空间，同时均分上前牙间隙；排齐、内收、下压下前牙，关闭73拔除后的间隙。
③21种植，12、11、22贴面，均分53和63拔出后的间隙，解决上前牙的美观问题。32贴面修复，改形为33。
④上下前磨牙改形，建立侧方组牙功能牙合。
进一步的修复考虑
病例资料显示患者全口咬合关系不佳，开口型异常，后牙的侧方牙合功能紊乱；CBCT和曲面体层片均可见双侧髁突不对称，推测关节存在问题。
至于是否需要咬合重建，需要参考更详细的资料，包括完全的肌肉触诊信息，咬合运动轨迹，正中关系及面弓转移上牙合架观测，必要时可在拔牙、正畸、种植等基础治疗后，考虑全口牙合重建治疗。
口腔种植科专家宋应亮教授（医院）
治疗难点
3颗前牙的复杂阻生严重影响了正畸和种植方案的设计。13、23、33埋伏阻生，21倒置阻生，23牙冠位于22牙根近中，这些情况限制了前牙区正畸的根向运动并占据了唯一的种植空间。如果采用姑息保守的治疗，则方案局限于活动义齿和冠桥修复。
若考虑长久的治疗方案，则必须拔除倒置阻生的21，为21修复和前牙正畸提供位置和空间（21间隙不足）；53、63、73乳牙滞留，乳牙冠磨损，乳牙根部分吸收等症状，加上患者33岁的年龄，都意味着保守治疗等待滞留乳牙脱落不是最佳的方案。而13、23、33阻生齿就面临着正畸牵引和拔除的问题。
这例患者治疗过程中的难点有两处：①正畸牵引效果不明确：13、23、33埋伏牙位置较深。扩弓同期牵引并不能保证百分百成功。②植骨效果不明确：21为倒置阻生，CT显示唇侧骨板不完整。阻生齿拔除后不管采用块状骨植骨或者GBR，植骨区的成骨量与骨质预后判断并不明确。
方案设计的分水岭在于：13、23、33阻生齿拔除还是保留。如果保留阻生齿，就必须进行正畸牵引。治疗难点就涵盖了①与②。如果患者坚持不采用正畸治疗，所有的方案全由种植指导。这就需要拔除全部滞留乳牙和阻生齿。治疗难点只集中到了②。具体来说，种植为导向的设计方案有以下5种可能。
方案1：正畸种植联合修复
这一方案有正畸辅助，可以均衡全面完整牙列的空间分配，能获得最优的治疗效果。根据正畸牵引及植骨是否顺利，方案一还有以下几种情况。
如果正畸牵引顺利，则可恢复13、23、33并能正畸调整21到最理想的距离；且植骨顺利，6~8个月后成骨明显，可继续常规种植。拔牙种植相比保守治疗风险较大，术后常规抗生素处理，但是常规局麻操作完全可以免除患者痛苦。此种方案可获得美观功能的长期效果。经济压力较大。
如果正畸牵引不顺利，则后期需用种植弥补13、23、33区域。
如果正畸效果良好，但是植骨效果不好，21区域可退而求其次采用常规冠桥修复。此种方案可获得较为美观功能的长期效果。痛苦程度为中等。
方案2：种植修复
这一方案没有正畸辅助，达不到全牙列的平衡，只能获得相对完整的不完美牙列。拔除13、23、33阻生齿与53、63、73滞留乳牙后（考虑将患者自然牙研磨回填植骨加GBR），可以对13、23、33与21缺牙区邻近牙齿进行调磨，开辟足够的种植空间。然后进行择期种植。若成骨效果良好，21后期采用种植修复。若21植骨区不良，21采用常规冠桥修复，同时13、23、33采用种植修复。
正畸科专家厉松教授（首都医科医院）
考虑的主要因素
对于这样一个有多颗埋伏阻生牙的复杂成人病例的治疗，要考虑的主要因素有以下几点：①美观的改善。这往往是患者的第一诉求；
②埋伏牙的处理。这要根据埋伏牙的位置、治疗难度、功能影响综合考虑；
③口颌功能因素，包括颞颌关节、咬合关系等。对于口腔情况复杂的成年患者，通常不以建立理想咬合作为目标，而是建立在现有基础之上的折衷治疗目标，目的是长期的口腔健康以及功能的改善；
④患者自身对于治疗疗程以及费用的接受程度。
具体建议
基于上述考虑，比较理想的方案是正畸主导的多学科联合治疗。具体意见如下：
①拔除18、21及63；
②牵引23至21的位置替代21，向远中移动22为23进入牙列创造间隙。中线及左侧咬合关系维持，22、24之间的间隙后期贴面修复，23改形修复；
③配合种植支抗推右侧后牙向远中，右侧建立中性咬合，同时为13创造间隙，择期拔除53，牵引13进入牙列；
④73保留观察；⑤矫治前牙周治疗。关节无症状，不建议做重新定位。
此方案的优点：
①保留了更多天然牙。从术前资料判断，13、23的牵引成功率较高，即便23牵引失败，但是在其向牙列移动过程中也可以诱导牙槽骨的生长，为种植创造条件；
②左侧后牙虽然未能建立中性咬合，但简化了治疗及后期修复；
③相对治疗费用较低。大多数时间只需上颌佩戴矫治器。
此方案缺点：
疗程较长，左侧咬合关系不能达到中性，需要配合一定的修复治疗达到前牙的美观。
专栏旨在通过疑难病例互动解答的方式，为大家构建学习交流平台。
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