作者：赵小娥，李婷婷，张昀，医院；陈智，武汉大学口腔医学院；廖小竹，兰州大学口腔医学院
恒磨牙的根管系统形态复杂，变异较大。上颌第二磨牙通常为3～4个根管，5根管在临床中较罕见。近期笔者遇到同时具备近中颊侧双根管、腭侧双根管的右上颌第二磨牙5根管1例，现报告如下。
1.病例报告
患者男，50岁。主诉：右上颌后牙肿痛伸长1周。
现病史：患者6年前右上后牙曾充填治疗，2月前充填物脱落，1周前出现伸长、肿痛不能咬物。检查：17牙合面龋洞，洞内见软质及嵌塞食物，颊舌侧牙龈红肿，冷诊无反应，叩诊（＋＋＋），松动Ⅱ度，近中牙周探诊3mm。X线片示：17冠内较高密度影像至髓腔，根尖少量暗影，牙周膜增宽，近中牙槽嵴密度降低（图1a）。
诊断：17慢性根尖周炎伴牙体缺损。治疗计划：17根管治疗术后行髓腔固位冠修复，全口牙周系统治疗。治疗过程：患者知情同意下，17置橡皮障，调牙合，去净腐质及原充填物，开髓揭髓顶。10号、15号K锉疏通三根管至工作长度，3%次氯酸钠反复冲洗，干燥，髓腔内封CP棉球，氧化锌暂封。1周后患者复诊症状明显减轻。
17置橡皮障，显微镜下超声去牙本质悬突，DG16根管探针和6号C锉探查疏通五根管。根尖定位仪（VDW）结合插针拍片测定工作长度（图1e），Protaper（登士柏）机用镍钛锉以冠向下技术行根管清洁和成型（图1g），3%次氯酸钠联合超声锉根管荡洗（图1f），封氢氧化钙糊剂。1周后复诊，患者自觉症状完全消失。显微镜下AHplus糊剂＋热牙胶垂直加压充填（图1i）。根管治疗结束后，行髓腔固位冠修复（图2）。8个月后复诊，患者无任何自觉症状，无叩痛，无松动，牙龈颜色正常，小视野CBCT显示：根尖暗影基本消失（图3）。
图1 根管治疗过程图片。1a：初始X线片；1b：显微镜下三根管预备后照片；1c：显微镜下DG16探查MB2；1d：显微镜下6号C锉疏通P2根管；1e：插针测长片；1f：超声锉联合次氯酸钠根管荡洗；1g：显微镜下预备后的五根管；1h：试尖X线片；1i：显微镜下热压胶垂直加压充填后照片；1j：根充后X线片
图2 CAD/CAM修复过程图片。2a：修复前牙合面照；2b：修复前咬合照；2c－2d：CAD/CAM全瓷髓腔固位冠设计；2e：CAD/CAM全瓷髓腔固位冠照片；2f：修复后牙合面照；2g：修复后开口照；2h：修复后咬牙合照
图3 8个月后复查图片。3a～3c：小视野CBCT横截面、冠状面及矢状面；3d～3f：三维重建照片
2.讨论
成功的根管治疗取决于根管系统足够的清理、塑形和填充。根管治疗中上颌磨牙的临床失败率极高，尤其是上颌第二磨牙，其位于牙弓后方，视野不清，牙根变异多，根管数量变异大且复杂，极易遗漏。上颌第二磨牙的根管变异已有许多临床病例报告和体外研究，如Peikoff等根据牙根及根管数目变异将上颌第二磨牙分为6类：1）3根3根管；2）3根4根管（多为近颊2根管）；3）3根且近、远颊根及其根管在根尖区融合；4）2根2根管；5）1根1根管；6）4根4根管，包括2腭根，临床上3根3根管或4根管发生率最高，占88.6%。腭侧双根管的发生率极低，仅0.4%～1.82%，且以病例报道为主。
本文报道的右上第二磨牙为同时具备近颊双根管、远颊单根管和腭侧双根管的极为罕见的2牙根的5根管，经CBCT三维重建显示近中颊根与腭根融合成颊舌径长，近远中径短的扁根，远中单根，但根分叉较小。少有文献报道，且并不属于上述分类之一。
临床工作中熟悉根管解剖变异，正确开髓揭顶，充分暴露根管口，建立根管器械直线进入通道。借助根管显微镜放大和照明系统，清晰发现髓室底牙本质的色和质的变化，利用超声技术选择性去除髓室底牙本质以暴露平滑的髓室底及细小的根管口，沿髓底沟用DG－16根管探针、先锋锉等器械反复仔细探查疏通。对于变异根管可运用CBCT三维立体成像技术显示牙根形态及根管数目，指导临床操作，减少根管遗漏。
本病例首诊治疗中樟脑酚棉球作为根管消毒剂虽有着较好的消炎止痛作用，但研究表明对牙周膜成纤维细胞有着较强的不可逆性损伤，为操作中不足之处。相较而言，氢氧化钙糊剂细胞毒性较小，可抑制细菌生长，应推广应用。
经过完善的根管治疗后，采用CAD/CAM全瓷髓腔固位冠修复牙体缺损，微创、美观、快捷、生物相容性好，患者异物感小，易适应。
