医师简介
张慧男博士（台湾）
台湾新竹贝多芬齿颌矫正中心创始人
美国齿颌矫正专科医师学院（ABO）认证正畸医生
美国印第安那普渡大学齿颌矫正研究所博士
IJOI（国际正畸植牙期刊）发行人
摘要
38岁女性，I类错??，双颌前突，上下颌前牙不对称间隙。46早失导致相邻磨牙向近中倾斜，单侧Spee曲线过陡，牙槽嵴萎缩。25缺失，广泛龈下牙石。牙周洁治后，为了改善前突还需拔牙，于是选择拔除状况最差的14（颈部缺损）、28（伸长）、36（严重龋坏）。不对称拔牙需要更好地控制支抗去内收前牙，避免咬合平面倾斜或中线偏斜。经过34个月的治疗，通过内收前牙，侧貌得到了改善，前牙美观也得到了改善，上下中线一致。
诊断与病因学
主诉：牙齿缺失、前牙不美观、下唇和下前牙前突。
无特殊病史，但有较长时间的有限的口腔修复治疗。
口外检查：双颌前突，面中线和牙列中线一致。微笑时较不美观的前牙切对切关系，前牙段散在间隙。
口内检查：46、38、25缺失，双侧磨牙、尖牙I类关系，28伸长，切牙对刃。下前牙舌侧大量牙石，36牙冠广泛龋坏，第一磨牙缺失区间隙8mm，第二前磨牙区间隙7mm，均有高度和颊舌向牙槽骨萎缩。
术前侧位片显示：双颌前突（SNA85°，SNB84°，较突的下唇，下颌平面较陡（SN-MP40°，FMA32°），上下前牙倾斜度在正常范围。
全景片示：左下第一磨牙深龋，双侧关节检查无异常。
治疗目标
1.治疗龋齿
2.牙周治疗
3.正畸治疗：内收上下唇，改善双颌前突
?维持上下颌三维方向关系
?拔除三颗牙：右上第一前磨牙（颈部龋坏），左上第三磨牙（伸长），左下第一磨牙（深龋）
?全口固定矫治器排齐整平上下牙弓
?直立下颌第二磨牙并前移代替第一磨牙
?内收上下前牙，纠正前牙对刃、纠正中线
治疗过程
做了一些龋齿和牙周治疗后拔除了三颗有问题的牙齿（14、28、36）。粘全口DamonQ托槽，上颌前牙高转矩，下颌前牙标准转矩。上颌排齐整平牙弓弓丝顺序：.CuNiTi，.x.CuNiTi，.x.TMA，.x.SS。下颌弓丝顺序：.CuNiTi，.CiNiTi，.x.CuNiTi，.x.TMA，.x0.25SS。
1个月 下颌双侧第二磨牙??面上FujiII咬合垫，双侧??垫可以有效打开咬合，避免咬合干扰，防止下颌磨牙颊面管脱落，促进覆??、覆盖的纠正。
8个月 所有前牙邻面减径，改善前牙牙冠形态和比例，减少黑三角促进前牙美观，并提供更多的空间纠正覆??，拍摄全景片以监督牙根的平行。为了平衡因上颌不对称拔牙，所致的两侧需要不一样的支抗，24、26之间运用橡皮链内收24。
11个月 完成了正常的覆盖，为加快间隙关闭，四个象限后牙均粘舌侧扣，橡皮链辅助关闭间隙。
15个月 下颌中线右偏2mm，用于右侧后牙关闭间隙的力量应减小直到中线纠正。
20个月 中线已纠正一半，左下双尖牙之间仍有间隙。
第三阶段治疗是利用TMA和不锈钢丝，双侧II类牵引（1/4,3.5oz）。随着间隙的关闭，双侧后牙出现反??趋势，治疗后期，通过.x.不锈钢丝上颌弓形扩大，下颌弓形缩窄。后牙咬合面??垫配合交互牵引来加强力量纠正后牙反??。最后经过精细调整完成咬合调整。
34个月 拆除所有矫治器，上下颌透明保持器。
治疗结果
通过内收上下唇完成了良好的侧面，面部美观得到了极大的改善。当微笑时，上颌前牙段形成和谐的微笑曲线，下颌牙齿不再暴露过多。总体上讲，脸型和笑线都显得更年轻。所有的间隙都已关闭，黑三角也得到改善。
重叠图显示：上颌磨牙内收了约3mm，前牙向舌侧倾斜5mm，内收3mm；下颌前牙舌侧倾斜10mm，第二磨牙直立且移动到第一磨牙的位置。上下唇均有内收，但没有发生下颌旋转。
病例总结
早期单独缺失一颗或几颗第一磨牙往往都有一些明显的病因，导致复杂的错??畸形。这个病人就出现了以下问题：早期单侧缺失一颗第一磨牙导致单侧深Spee曲线，第二、三磨牙向缺隙向倾斜。
大量文献表明当相邻的第二乳磨牙脱落后，第一恒磨牙早期缺失会引发各种咬合问题。虽然在任何年龄段大多数恒磨牙缺失是龋齿引起的，但在婴幼儿期（3岁前）因持续的发烧、病毒感染、呼吸道感染或中耳炎等导致的牙釉质发育缺陷，特别会影响到中切牙和第一磨牙。众所周知，发烧会导致哺乳动物牙釉质发育障碍，牙釉质发育障碍导致牙齿刚萌出就对龋坏敏感。如果是前牙受到影响，家长会很快注意到并做治疗；但磨牙的龋坏往往直到牙冠破坏或牙痛才被发现，很多情况下这时牙齿已无法保留，不得不拔除。
上颌第一磨牙也是容易受到影响的一颗牙齿，但它单独的缺失对咬合的破坏不如下颌第一磨牙，但如果同侧的下颌第一磨牙也早失将导致后牙咬合问题。因为单独上颌第一磨牙缺失后，下颌第一磨牙继续和上颌第二乳磨牙形成咬合，当上颌第二乳磨牙脱落后，移动到缺隙区的上颌第二磨牙也可以和其形成咬合。
另外一个问题是缺牙区废用性牙槽嵴萎缩，下颌萎缩性牙槽骨骨皮质致密、较薄，如果邻牙牙周组织健康，可以通过正畸关闭间隙，但对生物力学和支抗提出更高的要求，力量要轻（小于g）去防止牙根吸收。对一些特别的、不对称的拔牙间隙，需要在关闭间隙前增加骨量、扩大牙槽骨宽度。
对这个病例来说，不对称的拔牙间隙，萎缩的牙槽嵴和要求差异性的支抗，仔细的临床检查，完善的治疗计划和合理地运用力学达到理想的结果；回顾如果在刚开始发现后牙有反??倾向时及时做弓丝调整和后牙交互牵引，那将是一个明智的选择。
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