本文作者为首都医科医院任卫山、孙保胜、曾津津和孙琳，本文已经发表在《儿科学大查房》年第七期。
骨纤维异样增殖症（fibrousdysplasiaofbone，FDB）是自限性良性骨骼发育障碍，骨组织逐渐被增生的纤维组织替代的一种骨性病损，导致骨生长异常和骨肿。FDB可以发生在任何骨骼，好发部位主要在颅骨、股骨、胫骨、腓骨、骨盆、颌骨和肋骨，临床上可分为单发型、多发型和Albright综合征。多数早期病例可无症状，严重FDB可引起疼痛、骨生长异常、骨变形、骨折、视力听力损失、关节炎或癌症。影像学、骨扫描以及组织学检查可帮助诊断。治疗包括药物治疗（双磷酸盐化合物）以增强骨质、缓解疼痛和降低骨折危险，和手术治疗（刮除、截骨、矫形植骨等）以尽可能彻底清除病变组织，以达到整容和恢复受累器官的生理功能。
1.病例介绍
患儿男，5岁，主因“发现脊柱及双下肢异常4年余”入院。
患儿入院前4年余发现右脊背突出，医院行X线摄影提示脊柱侧弯，因医院条件限制未予诊治。4年前家长发现患儿行走时有跛行，双膝外翻，行支具矫形治疗4个月，家长诉患儿膝外翻略有改善，现为行脊柱及下肢矫形手术就诊于我院。患儿出生后2个月时有胸腔积液，经治疗后好转（胸腔积液原因不明）。8个月时发现脊柱侧弯。9个月时心脏彩超提示房间隔缺损，经手术治疗痊愈。1岁时发现双膝外翻。3岁时因臀部淋巴管瘤行手术治疗。平素时有流涕。其临床特点和影像学表现如下：
入院查体（见图1）：身高cm，坐高51cm，臂展cm，胸围64cm。上颌骨隆起，颧骨突出。行走可见跛行，右肩高于左肩，胸部正中可见长约10cm的陈旧手术瘢痕，脊柱于胸腰段向右侧凸，右胸腰部突出，Adam征阳性，右侧胸廓剃刀背，脊柱区无红肿触痛。脊柱活动度无明显受限。骨盆无倾斜，双下肢可见膝外翻，踝间距13cm，未见红肿，基本等长，Allis征（-），髋关节屈伸、内收外展活动无受限，膝关节屈伸无受限，踝关节背伸跖屈无受限，双侧下肢肌张力未见明显增高与减低。未见皮肤牛奶咖啡斑，未见皮毛窦。腹壁反射正常引出，双侧膝跳反射正常引出，双侧Babinski征阴性。
实验室检查：碱性磷酸酶（ALP）.0U/L（20.0~.0U/L），余血常规、生化、尿常规、性激素、甲状腺功能指标未见异常。凝血三项（入院当天）：凝血酶原时间（PT）12.6s（9.4~12.5s），国际标准化比值（INR）1.（2.0~2.5），纤维蛋白原（FIB）4.92g/L（2.00~4.00g/L），活化部分凝血活酶时间（APTT）40.8s（25.1~38.4s）。复查凝血三项（入院后第2天）：PT12.3s，INR1.，FIB4.56g/L，APTT43.9s。APTT延长凝血象检查：FXII32.0%（50.0%~.0%）。肝功能检查：肌酸激酶（CK）.0U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12.0U/L，乳酸脱氢酶（LDH）.0U/L，α-羟基丁酸脱氢酶（HBDH）.0U/L。
眼底检查：双视乳头色淡红，边欠清，动脉显细，左善，双视乳头周边色素脱失、紊乱。
听力报告：右侧阈值50ds，左侧阈值70ds。
定量计算机体层摄影（QCT）骨密度测量：L.0，L.0，L3.1，平均.7。
影像学检查：①X线摄影检查（入院前20d）：脊柱及四肢诸骨骨质疏松，长骨骨干形态均不规则，骨皮质不均匀增厚，骨髓腔内密度不均匀增高（见图2）。
②脊柱计算机体层摄影（CT）（螺旋+重建）（入院后第2天）：脊柱分别以T7、L3为中心向右、左侧凸，S1及以下椎板裂。C7两侧可见颈肋，双侧11根肋骨，未见明显畸形。椎管内未见异常密度灶，脊髓圆锥终止于11水平。前胸壁向外凸。右侧臀部可见密度不均的不规则增厚的软组织密度影，肌肉形体不规则、肌间隙模糊（见图3）。
③颈胸椎平扫磁共振成像（MRI）（入院后第5天）：脊柱分别以T7、L3为中心向右、左侧凸，呈“S”型，颈胸椎椎体未见明显畸形，未见异常信号。椎管内未见异常密度灶，小脑扁桃体略变尖，位于枕骨大孔水平，颈胸髓外形光滑，髓内未见异常信号，未见空洞或脊髓纵裂征象，脊柱周围软组织未见异常（见图4）。
④腰骶椎平扫MRI（入院后第5天）：腰椎以L3为中心向左侧凸，腰椎椎体未见明显畸形，未见明显异常信号，脊柱圆锥末端位于L3水平，腰段脊髓及圆锥外形光滑，髓内未见异常信号，椎管无狭窄。腰柱旁脂肪信号著明（见图5）。
⑤头颅正侧位X线摄影（入院后第7天）：X线摄影内颅面骨骨质增密增厚，顶部骨密度欠均匀，可见片状稍低密度影，软组织密度未见异常（见图6）。
⑥头颅CT（入院后第10天）：颅面骨普遍增厚，骨质密度普遍增高，密度略欠均匀，骨髓腔密度增高，板障及皮质分界消失，双颞部颅板略外膨。双侧眼球略前突，双侧视神经管形态可。蝶鞍形态未见异常，枕骨大孔未见变窄，双侧中耳鼓室小，双侧内听道略窄。脑实质内未见明确异常密度灶，CT值22~32Hu，各脑池、蛛网膜下腔不宽，脑室系统未见异常，中线结构无明显移位，基底节区和小脑未见异常（见图7）。
⑦鼻窦CT（入院后第15天）：影像表现示两侧上颌窦、筛窦及蝶窦粘膜不均匀增厚，额窦未发育，各窦壁完整，未见骨破坏征象。右侧豆蔻鼻道复合体通畅，左侧总鼻道欠通畅，未见右侧中鼻甲气化。颅骨密度不均匀增高（见图8）。
由于患儿椎体骨密度值较正常值低，考虑行脊柱矫形术椎弓根钉置入后稳定性差，故暂停手术。患儿有视力、听力受损，时有流涕，考虑均为骨纤维异常增殖症（fibrousdysplasiaofbone，FDB）的表现。但鼻窦CT提示鼻窦炎，故不除外鼻窦炎引起听力损伤的可能，予鼻窦炎口服液、羧甲司坦口服液、羟甲唑啉喷雾剂治疗鼻窦炎，并定期复查以明确损害来源。考虑诊断FDB需行病理检查以进一步明确，拟取右侧胫骨病变处骨组织行病理检查，向患儿家长交代患儿病情及检查治疗的需要后，患儿家长不同意进行病理检查。故予患儿支具保护脊柱控制脊柱畸形，并嘱定期复查QCT骨密度了解患儿骨密度变化，若患儿骨密度升高，可待其椎体骨密度达到手术承受范围后行脊柱侧弯矫形手术。
出院诊断：多发型FDB。
2.讨论
FDB又称纤维结构不良（fibrousdysplasia）、骨泛化性纤维囊性病（generalizationoffibrocysticdiseaseofbone），是髓内良性病变，由纤维性-骨性成分组成，即正常的骨组织被增生的纤维组织或由不同比例的纤维性及骨性成分所取代，骨小梁排列紊乱，可累及单骨或多骨[1]。该病可发生于任何骨骼，四肢长骨为多，单发或多发，多在长骨的干骺端，根据累及骨骼的数目和临床表现可分为单发型、多发型和McCune-Albright综合征（MAS）[2]。单发型患者发病晚，症状轻，初起时多有明显的自觉症状，发生于股骨颈或股骨上段的病变可引起疼痛和跛行。多发型患者发病早，症状较重，发生于颅面骨和颅底骨者可导致面部骨性突起和畸形，并伴有头痛、鼻塞、流涕、突眼、视力下降等[3]。而多发型或单发骨纤维结构不良、皮肤色素沉着及外周性性早熟，是MAS临床表现的三个特点，也是临床确诊的全部依据[4]。
本例患儿查体有颅面畸形（上颌骨隆起，颧骨突出，头颅外观似棱形）、脊柱侧弯及双膝外翻，X线摄影提示广泛骨质异常，首先考虑为遗传代谢性疾病导致的骨质异常。由于患儿无手足镯，血生化P、Ca正常，ALP稍高，佝偻病等诊断依据不足，入院后完善影像学检查。患儿病变累及全身骨骼，发病早，症状较重。4年前出现跛行。时有流涕可能由病变累及颅骨所致。查体颅面部畸形，上颌骨隆起，颧骨突出，类似于骨性狮面的表现（颅面部不对称性、无痛性硬性隆起，多见上颌骨，颧骨突出）。脊柱、下肢均有骨受累表现。结合影像学，FDB的X线摄影表现可有以下4种改变：毛玻璃样改变、囊状骨破坏、丝瓜瓤样改变、虫蚀样骨破坏，上述四种征象常常混合存在或以其中一种为主，又以毛玻璃样改变为其主要的特征性X线摄影征象[5]。本例患儿四肢病变处骨干形态不规则，略弯曲，骨皮质不均匀增厚，内缘毛糙。部分可见密度介于骨皮质和髓腔松质骨之间的毛玻璃样病灶。颅骨密度普遍、不均匀增高，板障及皮质分界消失，双颞部颅板略外膨，颅底骨质及下颌骨骨质增密增厚。双侧眼球略前突，双侧中耳鼓室小，双侧内听道略窄，不除外损伤累及视力、听力的可能。脊柱“S”形侧弯，椎体密度普遍降低，双侧上下骨皮质增厚并模糊，双侧肩胛骨局限性骨质增密，椎体及肋骨普遍骨质稀疏并骨小梁模糊，椎体表面欠光滑。这些均为FDB的有力支持点。此外，入院检查时ALP升高（.0U/L）也支持该诊断。据此，可考虑本例患儿为多发型FDB。而依据患儿查体未见皮肤色素沉着、性激素水平正常，可除外MAS诊断。
鉴别上，FDB应与骨纤维结构不良区分开来，这两者已明确为独立的两个疾病[6]。后者有以下特点：①以男性居多；②多在20岁以前发病；③绝大多数累及胫骨或腓骨，其他部位罕见；④病变常为无痛性，通常导致骨性膨胀，可见胫骨弓形畸形或膝内外翻；⑤影像学检查可见骨皮质偏心性膨胀，不累及干骺端或髓腔；⑥在组织学上由纤维组织与骨组织构成，纤维组织可呈编织样、螺旋状，骨样组织呈分带现象；⑦单纯刮除手术治疗该疾病常导致复发，部分病变会有发展[7]。本例患儿临床表现、影像特点虽与骨纤维结构不良有很多相似之处，但影像学上病变广泛，全身多部位骨骼均有累及，且病变累及髓腔，不符合骨纤维结构不良的表现。
本例患儿生后2个月时曾患不明原因的胸腔积液，治疗后好转。生后9个月时行心脏彩超提示有房间隔缺损，经手术治疗痊愈。3岁时发现臀部淋巴管瘤，行手术治疗，现行腰骶椎平扫MRI可见盆腔内直肠右侧及右臀部弥漫混杂信号占位性病变，边界不清，其内可见多囊状长T2信号，伴多发液平面，不排除淋巴管瘤残余病灶复发可能。患儿胸部CT见肺内散在间实质病变，结合患儿症状及化验检查结果考虑肺部感染可能性不大，病变原因暂不明确，故未予明确诊断。FDB与上述胸腔积液、先天性心脏病、肿瘤、肺部病变等疾病的相关性有待进一步研究证明，文献检索未见FDB伴发上述疾病的报告。
治疗方面，对颅面骨病变引起进行性视、听力、颜面损害的，可行难度较高的颅底手术进行改善。对躯干及四肢的骨纤维结构不良，如果有骨折、明显畸形等严重影响生理功能或有进一步恶化倾向，可根据外科治疗原则进行选择性的外科治疗干预：预防骨折可以进行刮除病灶及植骨，必要时可以进行广泛的病灶切除[8]；而预防或控制畸形可以采取截骨+内固定来稳固病变累及的骨骼。本例患儿有流涕、视力及听力受损，需要进行耳鼻喉科、眼科随诊以监测病情变化，判断是否需要行颅底手术改善功能。本例患儿在躯干骨和四肢骨有广泛病变，考虑选择性的进行分期手术改善患儿的生活水平，以达到改善畸形、防止畸形进一步发展、改善患儿生活质量的目的。
（内容图表有略，具体请见全文）
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